对医保基金使用率低、达不到服务要求、定点条件降低以及有违规违法等情形的，要按照服务协议约定及时解除（终止）服务协议，建立有进有退的动态管理机制。

第1题：

第2题：

定点评估机构、定点服务机构存在违法违规行为，造成长期护理保险基金损失的，该如何处理？

正确答案:定点评估机构、定点服务机构在提供长期护理保险需求评估、护理服务过程中，存在违法违规行为，造成长期护理保险基金损失的，市人力资源社会保障局（市医保办）应当责令其整改，追回相关费用；情节严重的，应当暂停其开展长期护理保险相关业务，直至终止相关服务协议；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

第3题：

哪些情形属于定点医院的严重违规行为，医保经办机构有权追回已发生的违规费用？

正确答案: 未认真核验身份证明和社会保障卡（医保证和IC卡）导致他人冒名住院的；将不符合住院标准的参保人员收入住院治疗或者故意延长住院期限、分解住院、办理虚假住院和冒名住院的；利用参保人员的医保凭证，通过编造就诊记录等非法手段，骗取医保基金的；采取虚记费用、重复收费、分解收费、串换药品或诊疗项目、提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费用票据等手段骗取医疗保险基金的；不按处方配售药品或超剂量配售药品，擅自更改外配处方的；违反诊疗项目收费标准和药品价格政策，弄虚作假，造成医疗保险基金损失的；允许使用医保个人账户资金购买规定范围外的日用品或利用社会保障卡（医保IC卡）合谋套取现金的；进销和存账、存物严重不符，提供虚假票据，以非法手段返利促销等，套取医保基金的；转借医疗保险POS（服务终端）给非定点单位使用或代非定点单位使用个人账户基金进行结算的。

第4题：

哪些情形属于定点门诊的严重违规行为，医保经办机构有权追回已发生的违规费用？

正确答案: 未认真检验医保就医凭证，发生冒名就诊造成医保基金损失的；在诊疗过程中的检查、治疗、用药等与病情不符或提供过度医疗服务，造成医保基金损失的；提供虚假疾病诊断证明、门诊病历、处方和医疗票据等资料，骗取医保基金支出的；违反物价规定，超标准收费或者分解、重复收费的；以为参保病人治疗为名开具药品处方或购药凭证，串通参保人员不取药而兑换现金、有价证劵或其他物品的行为；将科室出租、并为承租科室或分级机构提供医保划卡结算的；以定点医疗机构名义进行商业及性病广告宣传的；医保药品库、收费库对照管理混乱的；进销存账物严重不符，提供虚假票据，以非法手段返利促销，套取医疗保险基金的；医保药品备药率不达标的；药房及药库内发现假冒、伪劣、过期、失效药品或有非国药准字（健、消、械）字以外的商品；未取得医保定点资格的医疗机构、零售药店及其他商业服务机构和个人，提供医保划卡结算的；私自将医保计算机专用线路接驳未经允许的计算机等相关设备的行为；恶意攻击医保网络，造成网络瘫痪或数据破坏的行为；违反《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等法律和规定，当年被卫生、物价、药监等部门处罚超过两次的；违反医疗保险有关政策规定的其他行为。

第5题：

少儿定点医疗机构如有下列违规行为，属于重大违规的有（）。

• A、疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假
• B、虚开、买卖、转让住院票据
• C、利用电脑系统盗取少儿医保基金，将医疗费用记入他人名下的，以及发生医药易药、以药易物、以药套现等情形
• D、做假病历，使病历内容与真实情况不相符

正确答案:A,B,C,D

第6题：

少儿医保定点医疗机构医疗服务协议书规定：院方提供的门诊或住院清单不符合医保清单要求的，需向社保基金管理局支付违规费用（）的违约金。

• A、1至3倍
• B、1至5倍
• C、6至10倍
• D、10至15倍

正确答案:B

第7题：

通过医疗保险的监督考核，进一步规范医疗服务行为，提高定点医疗机构和定点零售药店服务水平，增强医保基金（），确保医保基金（），为患者提供（）。

正确答案:使用效能；安全平稳运行；优质高效服务

第8题：

对达不到智能监控系统建设要求的定点医药机构，医疗保险经办机构不予续签下一年度（）

• A、目标责任书
• B、医保服务协议
• C、个人责任书
• D、服务协议

正确答案:B

第9题：

淄博市医疗保险事业处按照国家和省市要求建立医保药品、（），以及疾病病种、医疗机构基本情况、医保医师、医疗设备等基础数据库。基础数据库内容涉及定点医疗机构的，定点医疗机构应当准确真实提供。

• A、诊疗项目
• B、医疗服务设施
• C、医用材料
• D、病房信息

正确答案:A,B,C

第10题：

厦门市医保定点服务机构存在以下行为者，将被中断医保连线：（）。

• A、将医保定点服务机构定点范围以外的电脑或未申报核准的收费设备接入医保网络并网刷卡
• B、与医保联网的电脑没有与互联网做安全隔离
• C、与医保联网的电脑自行安装360、金山毒霸等多款杀毒软件
• D、为逃避监管干扰监控系统正常运作、拒不使用医保配置软件系统

正确答案:A,B,D

第11题：

对住院医疗保险和农民工医疗保险门诊医疗费用，市社保机构按绑定参保人数划入社区门诊统筹基金金额的95%与定点医疗机构按月定额结算。年度总结算时，在一个医保年度内无严重违规行为、为参保人提供满意医疗服务，对当年实际门诊费用低于社区门诊统筹基金划入金额的办法结算，说法正确的是（）

• A、社区门诊统筹基金使用率为80%以下60%及以上的，结余部分30%归定点医疗机构，70%结转下年使用
• B、社区门诊统筹基金使用率为60%以下的，80%结转下年使用
• C、社区门诊统筹基金使用率为90%以下80%及以上的，结余部分40%归定点医疗机构，60%结转下年使用
• D、社区门诊统筹基金使用率为90%及以上的，结余部分50%归定点医疗机构，50%结转下年使用

正确答案:D

第12题：

第13题：

第14题：

扶持公立基层医疗卫生机构纳入医保定点。对经批准的承担国家医改任务的（）等基层医疗卫生机构，取消经营面积的准入要求，符合条件的及时纳入医保定点范围。

• A、社区卫生服务中心
• B、乡（镇）卫生院
• C、社区卫生服务站

正确答案:A

第15题：

定点零售药店有（）情形的，社保经办机构将与其终止医保定点服务协议。

• A、暂停结算期间没有进行有效整改
• B、其它造成严重后果或重大影响的违规行为
• C、被吊销《营业执照》
• D、骗取医保基金支出，被追究刑事责任

正确答案:A,B,C,D

第16题：

厦门市医保定点服务机构应根据医保管理部门的有关要求，结合本机构实际，合理组织安排医保服务人员参加医保政策及业务培训。

正确答案:正确

第17题：

少儿医保定点医疗机构医疗服务协议书规定：院方有销售假、劣药品或过期药品情况的，需向向社保基金管理局支付违规费用（）的违约金。

• A、1至3倍
• B、1至5倍
• C、6至10倍
• D、10至15倍

正确答案:C

第18题：

对少儿医保违规情况的举报经核实后，市社保机构对署名举报人予以奖励，奖励金额为查实违法、违规数额的20%，由市社保机构从少儿医疗保险基金中支付。

正确答案:正确

第19题：

医院有下列违约情形之一的，医保部门可要求医院限期整改，视情节轻重予以暂停拨付、拒付违规费用、作出暂停医保服务协议1个月的处理，对已支付的违规费用可按核查比例放大后予以扣减。（）

• A、不配合医保部门监督、管理，不按医保部门要求提供医疗服务相关资料，拒绝接受监督检查的；
• B、经约谈未进行及时、有效整改的；
• C、以医保定点名义从事药品商业广告和促销活动，诱导医疗消费的；
• D、拒绝为符合刷卡条件的参保人员刷卡就医，或拒收、推诿病人，减少服务或降低服务标准将未达到出院标准的参保人员办理出院的

正确答案:A,B,C,D

第20题：

定点医药机构打包对应医保项目目录、（）内容与对应医保目录内容不符的，视为套取医保基金，由结算经办机构追回相关费用，并根据社保法的相关规定处理。

• A、收费项目
• B、服务项目
• C、医保项目
• D、医保代码

正确答案:A

第21题：

定点医院发生重复、分解、过度、超限制范围等违规诊疗行为导致增加费用的作出暂停医保服务协议6个月的处理。

正确答案:错误

第22题：

拒绝为符合刷卡条件的参保人员刷卡就医，或拒收、推诿病人，减少服务或降低服务标准将未达到出院标准的参保人员办理出院的，会被要求限期整改，视情节轻重予以暂停拨付、拒付违规费用、作出暂停医保服务协议1个月的处理，对已支付的违规费用可按核查比例放大后予以扣减。

正确答案:正确

第23题：