登革热诊断标准

(一)疾病概述
登革热(dengue fevez)是由登革病毒引起一种急性虫媒传染病，主要通过埃及伊蚊和自纹伊蚊传播，此病主要流行于热带和亚热带的非洲、美洲、东南亚和西太平洋地区的100多个国家和地区，近30年来已成为重要的国际公共卫生问题。世界卫生组织(WHO)目前估计全球
每年有5000万人感染登革热病毒，其中约50万登革出血热病例(其中大部分为儿童)需要住院治疗，至少2．5％的登革出血热病例死亡。本病属《传染病防治法》中的乙类传染病。
登革病毒属于黄病毒科黄病毒属，为单股正链。RNA病毒。完整的登革热病毒呈球形．直径37～50nm，为近似二十面体对称结构。其基因组编码包括3种结构蛋白和7种非结构蛋白。3种结构蛋白分别是C、PrM和M以及E，C蛋白富含赖氨酸和精氨酸，带正电荷，此结构在与RNA结合中有十分重要的意义；非结构蛋白中的NSl含有群特异和型特异的抗原决定簇，可刺激机体产生高滴度的保护性抗体。登革病毒感染细胞后，经过12～16小时的潜伏期。在细胞浆中开始复制。病毒依抗原性不同分为4个血清型：DEN-1、在DEN-2、DEN-3、DEN-4。同一型中不同毒株存在抗原差异。其中DEN-2传播最为广泛，各型病原间抗原性有交叉，与乙脑病毒和西尼罗病毒也有部分抗原相同。登革病毒不耐热，50℃30分钟或100℃2分钟均可灭活；用乙醚、紫外线或0．05％甲醛等亦可灭活。而-70℃或冷冻干燥均可长期保存病毒。
人感染登革热病毒后机体会产生一系列的免疫应答反应。登革热急性感染者有两种类型的免疫反应，即第一次感染和第二次感染。第一次感染的反应是对黄病毒属的病毒无免疫力的人，其抗体滴度上升较慢，抗体水平低，并具有相对单一的型特异性；第二次感染是发生在以往曾感染过黄病毒属病毒的患者，其抗体滴度上升较快，抗体水平亦很高，并且与很多黄病毒属的抗原有交叉反应。其中血清学诊断比较有意义的是登革热抗体IgM和IgG。单份血清标本检测到IgM抗体的存在，结合临床、流行病学资料便可以考虑诊断；单份血清标本中IgG的存在不能作出诊断。低IgG抗体滴度只能表明患者在过去某一时间曾经有过感染。因此要求发病早期和恢复期的双份血清标本，特异性IgG抗体出现4倍或超过4倍的增加，才能作。为诊断依据。
本病的平均潜伏期为5～8日，依其临床表现可分为登革热和登革出血热。登革热主要临床特征为发热、皮疹、出血、淋巴结肿大等；登革出血热具有典型登革热的I}缶床表现，同时可伴有皮肤、黏膜、鼻腔、消化道、泌尿道、呼吸道、子宫、颅内等多部位出血，出血部位以皮肤出血为多见。部分患者在病程4～6日时出现休克，常常发生在出血之后。表现为表情淡漠、出汗、皮肤湿冷、肢端发绀、尿量减少、脉压进行性下降等，如不及时治疗，即出现登革休克综合征，可于4～6小时内死亡。
本病应与下列疾病相鉴别：流行性感冒、麻疹、猩红热、流行性出血热、钩端螺旋体病、恙虫病、败血症、伤寒、疟疾、流行性乙型脑炎。
登革热在我国的主要传播媒介为埃及伊蚊和白纹伊蚊。雌蚊吸血感染病毒后，观察不到任何病变．但病毒在蚊体内繁殖，2～3天即可检出，随着时间延长，病毒滴度有规律地逐渐增加，病毒在蚊体内至少可存活30天甚至终生，再经蚊叮咬传染给人。人类对登革热普遍易感，但感染后仅有部分人发病。在热带、亚热带地区，登革热可常年发生，但以夏秋季为主。我国广东省的流行季节在6～12月，海南省的流行季节在3～11月。
登革热预防措施的重点在于大力开展群众性卫生活动，落实以控制埃及伊蚊和自纹伊蚊为主，深入开展宣传教育，动员全社会参与的综合性预防控制措施。应动员群众参与防蚊和灭蚊，实行翻盆倒罐，填堵竹、树洞。对饮用水缸要加盖防蚊，勤换水，并在缸内放养食蚊鱼。室内成蚊可用除虫菊酯类喷洒消灭，室外成蚊可用50％马拉硫磷、杀螟松等作超低容量喷雾，或在重点区域进行广泛的药物喷洒。登革热的预防接种目前还处于研究阶段，不能用于疫区。
(二)疫情处置
为及时、准确、有效地处理登革热疫情，防止疫情传播和蔓延，根据《传染病防治法》等有关法律、法规的规定，开展登革热的疫情处置。
1．针对传染源的控制措施
(1)病例诊断各级医疗机构医务人员在诊疗中发现疑似症状的登革热就诊患者，应根据流行病学史，临床症状、体征，实验室检查结果做出早期诊断，确诊须有血清学或病原学检查结果，并电话向所在的疾病预防控制机构报告，包括地区、年龄、性别、职业、发病的时间、主要症状等。
1)疑似病例：生活在登革热流行区或发病前15天内去过流行区，发病前5～9天曾有蚊虫叮咬史，具备下列①、②项及③～⑦之一项及以上症状者。
①突然发病，畏寒、发热(24～36小时内可达39～40℃，部分患者表现为双峰热)，伴疲乏、恶心、呕吐等症状；
②伴有较剧烈的头痛、眼眶痛以及肌肉、关节和骨骼痛；
③伴面部、颈部、胸部潮红，结膜出血；
④浅表淋巴结肿大；
⑤皮疹：于病程3～7天出现为多样性皮疹(麻疹样、猩红热样)、皮下出血点等。皮疹分布于四肢、躯干或头面部，多有痒感，不脱屑。持续3～5天；
⑥少数患者可表现为脑炎样脑病症状和体征；
⑦有出血倾向(束臂试验阳性)，一般在病程5～8天出现牙龈出血、鼻出血、消化道出血、皮下出血、咯血、血尿、阴道出血或胸腹腔出血。
2)临床诊断病例：疑似病例具备以下1项(登革热流行已确定)或再加2项(散发病例或流行尚未确定)。
①末梢血检查：血小板减少(≤100×10／L)。白细胞总数减少，淋巴细胞和单核细胞分类计数相对增多；
②单份血清特异性IgG抗体阳性。
3)确诊病例：临床诊断病例加以下任一项。
①血清特异性IgM抗体阳性；
②恢复期血清特异性IgG抗体比急性期有4倍及4倍以上增长；
③从急性期患者血清、脑脊液(发病5日内)中分离到登革热病毒或检测到病毒抗原。
(2)疫情报告：各级医疗机构执行职务的医务人员发现疑似、临床诊断或实验窒确诊的登革热病例，按照《中华人民共和国传染病防治法》和《传染病疫情报告管理规范》，应在诊断后24小时内填写报告卡进行网络直报。不具备网络直报条件的应在诊断后24小时内向属地疾病预防控制机构送(寄)出传染病报告卡，县级疾病预防控制机构收到传染病报告卡后立即进行网络直报。
登革热输入性病例是指发病前15天到过有登革热流行的国家或地区，有蚊虫叮咬史；或登革热患者急性期血清的阳性PCR产物或分离到的病毒经序列测定，其preM／E序列与到过的国家或地区的相同序列高度同源。
登革热暴发疫情是指一个最长潜伏期(15天)内，在人口相对集中的地点(例如一个社区、居委会、学校、村庄等)，发生3例或以上登革热病例的。暴发疫情可分为两种，一种是首发病例明确为输入性病例所引起的暴发疫情；另一种是首发病例明确为本地感染病例，或不能明确其感染来源的病例引起的暴发疫情。
一旦发生上述疫情时，应按照《国家突发卫生事件相关信息报告管理工作规范》进行报告。
即责任报告单位发现输入性病例和暴发疫情事件后应在2个小时内用电话等方式向属地疾病控制机构报告；属地疾病控制机构接到报告后，应在2小时内向本级卫生行政部门和上级疾病控制机构报告，同时迅速组织流行病学调查与现场处置。
(3)患者隔离治疗：对患者应尽可能做到早发现、早诊断、早隔离、早就地治疗。对诊断为疑似、临床诊检、实验室确诊的登革热患者应送传染病医院或设有传染病病房的医院隔离治疗。新发疫点的患者住院隔离期限从发病日起不少于6天，隔离室应有防蚊措施。目前对本病尚无确切有效的病原治疗药物，主要采取支持及对症治疗措施。
(4)流行病学调查
1)病例调查：根据暴发疫情的规模，对首发病例、首例临床诊断病例及其他病例进行个案流行病学调查，查明本次流行的分布，包括地区、年龄、性别、职业、发病率、病死率、死亡率，确定疫情、疫区范围和流行特点。如果出现大规模暴发流行时，对首发病例、首例临床诊断病例以外的其他病例以一览表的形式进行调查。追踪首例或首批疑似登革热患者。
2)核实诊断：收集病例的临床资料，采集患者的急性期血清，进行血清学核实诊断和病原学检测。根据流行病学调查内容、临床资料和血清学检测结果进行核实诊断。
3)媒介调查：流行期间，随时对伊蚊的孳生性质、种类、幼虫密度进行调查，计算布雷图指数、房屋指数、容器指数。有条件时也可对室内栖息率、成蚊叮咬／停留率、季节消长、对杀虫剂抗药性进行调查。
布雷图指数(BI)=合计阳性容器数／调查户数×100。
房屋指数(HI)=阳性户数／调查户数×100。
容器指数(CI)=合计阳性容器数／合计容器数×100。
4)自然因素和社会因素调查：详细查明疫区中的自然地理资料(包括人口、地形、地貌、河流、植被、海拔、温度、降雨量、土壤等)、既往登革热流行情况，人群居住条件、人员流动情况等社会因素，以及卫生设施、卫生习惯与供水及储藏情况，分析流行的自然因素与社会因素。
(5)密切接触者医学观察：密切接触者指与登革热病例共同生活、学习、工作，以及曾护理过登革热病例的人员。
流行病学调查时，及时掌握密切接触者与患者接触时间、地点、接触方式及与患者关系等情况，并做好记录与登记，对确认为密切接触者，医学观察时间至少为15天(自最后接触之日算起)，观察期间内可不限制其活动；观察内容告知密切接触者尽量减少与他人接触，掌握密切接触者发热、皮疹、出血、淋巴结肿大等症状出现，如出现疑似登革热症状，应及时就诊。密切接触者医学观察由所在地乡村医生、校医、社区卫生服务站医务人员等负责。
2．针对传播途径的控制措施
(1)灭蚊、防蚊：蚊媒控制是防控登革热最重要的措施。应由政府统一组织，明确各部门职责，广泛发动群众，动员各种社会力量，以疫点(以病家为中心半径100m之内)为中心，在一定区域、时间范围内实施分层次、分级别的杀灭成蚊及幼虫和清除蚊媒孳生地措施，重点是各种储水容器(翻盆倒罐)和小型净水水体，并与超低容量喷雾灭蚊相结合，最大可能地降低蚊媒密度，限期将疫区范围内蚊幼布雷图指数降至5以下。
(2)环境整治：开展以灭蚊防蚊为中心的群众性卫生活动，发动群众翻盆倒罐，清除室内外各种小积水，管好饮用或功能性容器积水，加强对轮胎和竹筒树洞的治理，减少伊蚊幼虫孳生地。结合创建卫生城市或卫生城镇等活动，把蚊媒密度纳入卫生城市考核指标。
3．针对易感人群的保护措施
(1)健康教育：利用电视、广播、报纸等新闻媒体以及墙报、宣传单等多种形式宣传登革热预防知识，使群众了解登革热的有关症状，有发热、头痛、全身疼痛等症状时，要及时到就近医院诊断治疗：知道登革热是由蚊子传播的，传播登革热的蚊子生长在水缸、水盆、罐等积水容器中，每隔3～5天应洗缸换水1次，倒置闲置的积水容器，可以控制蚊子。卫生宣教要普及全体居民，提高群众对登革热的自我防病能力。
(2)进入疫区人员(包括旅游、出差、工作等)应携带使用驱避剂等防蚊用品，尽量避免野餐、露营等野外活动，防止蚊媒叮咬传染。
(3)在流行区、流行季节尽量减少群众集会与人群流动。要特别注意从登革热非流行区进入流行区人群的防护。
(三)个人防护
进入疫区调查的人员应做好个人防护，应戴口罩、帽子、穿防护衣，鞋套等。进行疫区灭蚊时，皮肤暴露处应涂布驱蚊剂等防护用品，以防止蚊虫叮咬。
(四)卫生处理
1．消毒
(1)患者的血液、排泄物、分泌物等的消毒，可按照卫生部颁《消毒技术规范》进行。患者的血液、分泌物，应就地进行消毒后再做清洁处理。消毒时，应以二氯异氰尿酸钠或漂白粉粉剂将流出的血液全部覆盖，或用含氯消毒剂溶液(含有效氯1000mg／L)作用15～30分钟。对血液污染的物品，应煮沸15分钟，或浸泡于含氯消毒剂溶液(含有效氯1000mg／L)，或0．5％过氧乙酸溶液中作用15～30分钟。
(2)工作人员一旦被患者的血液等污染，应用0．5％碘伏消毒。
2．灭蚊登革热传播途径是通过蚊虫叮咬吸血传播，为防止登革热发生和传播必须进行灭蚊。对疫点、疫区进行室内外的紧急杀灭成蚊，要针对不同蚊种、当地孳生地特点采取相应措施，限期将疫区范围内蚊幼布雷图指数降至5以下。
埃及伊蚊主要孳生于水缸、水池和各种积水容器内；白蚊伊蚊主要孳生于盆、罐、竹节、树洞、废轮胎、花瓶、壁瓶、建筑工地等清水型小积水。要特别做好流行区内医院、学校、机关、建筑工地等范围内的灭蚊工作。
(1)消灭蚊虫孳生场所：翻盆、倒罐、填堵竹洞、树洞、消除一切形式的小积水。对孳生、繁衍的蚊幼虫的户内、外各种水缸、水盆、贮水池等倾倒、洗刷、换水、加盖等。对于暂时不能清除或不易清除的积水，定期投放缓释灭蚊剂或定期喷洒杀虫剂控制。
(2)药物灭蚊：采用灭虫剂杀灭成蚊，如溴氰菊酯、马拉硫磷等。针对不同蚊种特点，选择最优时机和方法。灭蚊在白天进行，注意防止食品污染及人、畜中毒。
对居民住宅区、外来人口集聚地、建筑工地、医院、学校、旅游点(公园)等场所在夏季蚊虫密度高峰时期定期喷洒杀虫剂灭蚊、重点处理地下室、楼梯背面、盥洗室和厕所等阴暗潮湿白天易躲藏蚊虫和绿地、广场等蚊虫夜晚活动的场所，前者采取滞留性喷洒方法，后者采取超低容量或热烟雾喷洒方法。
空间喷雾是快速降低室内外成蚊的最有效的方法，它使用较少剂量的杀虫剂直接快速的杀灭成蚊，具有快速、安全、有效的特点，缺点是没有持效。室内喷药前要关好窗，喷完药关门，经1小时后再打开门窗。室外环境对伊蚊栖息场所(如竹林、园林、花圃、废旧轮胎贮藏地、沙井、暗渠、污水排放口、桥底、防空洞、建筑工地、废品收购站以及住宅周围场所等)进行大面积喷洒。对于难清除的非饮用水容器积水，可投缓释杀虫剂。
食用水容器或功能性积水容器如水缸、水桶等应严密加盖，防止蚊子飞入容器内产卵。定期(每4～5天)换水，洗刷容器。对于较大型水体应清除水体边杂物和水草，增加水的流速。
(3)生物灭蚊幼：大水缸中放3～5条吞食蚊虫的鱼类如柳条鱼、非洲鲫鱼、中华斗鱼等，或在水缸中投入苏云杆菌H-14制剂，苏云杆菌H-14制剂是一种广谱生物杀虫剂，它对伊蚊幼虫毒效最高。