患者，女，38岁主诉：口腔黏膜发白，伴溃疡半年。现病史：患者2年前偶然发现两侧口腔黏膜发白，无不适，未去医院就诊。近半年来，偶感不适，遇辛辣等刺激性食物时有灼痛感，并开始有些糜烂。自述工作劳累时症状加重。曾使用治疗口腔溃疡的药物（具体用法不详），未见明显好转，遂来诊。检查所见如下。（1）口腔检查两侧颊部可见珠光白色网状条纹，右颊部可见小面积轻度充血糜烂面，表面覆黄白色伪膜，触诊质软。口腔卫生可，无龋坏及牙周病变。（2）一般检查大腿伸侧皮肤可见2个约0.3cm×0.4cm的紫红色扁平丘疹，呈多角形，表面有蜡
题目
患者，女，38岁主诉：口腔黏膜发白，伴溃疡半年。现病史：患者2年前偶然发现两侧口腔黏膜发白，无不适，未去医院就诊。近半年来，偶感不适，遇辛辣等刺激性食物时有灼痛感，并开始有些糜烂。自述工作劳累时症状加重。曾使用治疗口腔溃疡的药物（具体用法不详），未见明显好转，遂来诊。检查所见如下。（1）口腔检查两侧颊部可见珠光白色网状条纹，右颊部可见小面积轻度充血糜烂面，表面覆黄白色伪膜，触诊质软。口腔卫生可，无龋坏及牙周病变。（2）一般检查大腿伸侧皮肤可见2个约0.3cm×0.4cm的紫红色扁平丘疹，呈多角形，表面有蜡样光泽，有瘙瘁感。其他部位皮肤未见明显损害。（3）组织病理上皮呈过度不全角化或过度正角化伴棘层肥厚，上皮钉突伸长呈锯齿状，基底细胞层变性、水肿，基底膜界线不清，固有层内淋巴细胞浸润，范围不超过固有膜。（病例题）
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第1题：
【题干】主诉：患者，女，61岁。阵发性左胸痛伴左肩背放射痛10年，加重2天。答案要求：请围绕以上主诉，口述该患者现病史及相关病史应询问的内容。
参考答案：（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别询问了解从发病到就诊前，疾病的发生、发展、变化及相关的鉴别诊断情况。(1)询问病程及发作时间，胸痛部位（心前区、胸骨后），疼痛性质。(2)询问放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素。(3)询问胸痛与呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系，有无发热、咳嗽，咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕。(4)结合中医十问，了解与疾病有关的其他情况。2．诊疗经过(1)是否到医院诊治。是否做过血常规、血沉、血清心肌酶及肌钙蛋白测定、血脂、心电图、24小时动态心电图、心脏超声、胸部X线片、上消化道钡餐透视等相关检查。结果如何。(2)曾用何种方法及药物治疗。效果如何。（二）相关病史(1)了解有无高血压、高血脂、冠心病等病史。(2)了解家族史、过敏史。
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第2题：
患者，女，52岁，心悸失眠，善惊易恐1个月。要求：请围绕以上主诉，口述该患者现病史及相关病史应询问的内容。
参考答案：一、问诊内容（一）现病史1.根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化、诊治经过以及相关的鉴别诊断(1)询问发病时间、起病缓急、病因和诱因；(2)了解心悸失眠，善惊易恐等主要症状的发生、发展、程度及演变情况；(3)是否有坐卧不安、多梦易惊、恶闻声响、食少纳呆、倦怠乏力等伴随症状；(4)结合中医"十问歌"了解目前疾病的情况。2．诊疗经过(1)是否到医院诊治？是否做过心电图、24小时动态心电图检查？(2)用过何种药物治疗？如何用法？效果如何？（二）相关病史1．与该病史相关的病史 上呼吸道感染、病毒性心肌炎、高血压等病史；传染病接触史。2．既往类似病史、家族史、药物食物及其他物质过敏史。二、问诊应注意技巧（一）条理性好，抓住重点（二）围绕主诉询问（三）问诊语言恰当（四）无暗示性问诊
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第3题：
简要病史：患者，女，20岁，发热伴口腔溃疡半个月门诊入院。初步诊断：系统性红斑狼疮
参考答案：（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因：有无劳累，有无服用药物（如肼屈嗪）。(2)发热程度、热型、是否伴有寒战。(3)口腔溃疡：如何发现，具体部位，持续时间，是否伴有疼痛。(4)伴随症状：有无脱发，有无面部皮肤颜色变化，有无关节痛、光过敏、口干和眼干、出血倾向，有无外阴部溃疡。(5)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。2．诊疗经过(1)是否到医院就诊，做过哪些检查：如血常规、尿常规、抗核抗体谱检查、胸部X片或CT、口腔科检查。(2)治疗情况：是否治疗过，疗效如何。（二）相关病史1．有无药物过敏史。2．与该病有关的其他病史 有无反复口腔溃疡史，有无心脏病、肾病、出血性疾病、肠道疾病、风湿性疾病病史。月经史。
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第4题：
简要病史：女性,50岁,腹胀伴轻度黄疸半年，大量呕血1天。你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 ？答案：解析：诊断：疾病：肝硬变门脉高压，食管静脉曲张破裂出血
问诊内容
（1）现病史
根据主诉及相关鉴别询问
① 呕血的性质、量、次数
② 是否伴有头晕、心悸、乏力、出汗及黑便等
③ 肝炎、肝硬化病史及饮酒史，血吸虫病史
④发病后有无食欲减退、二便颜色变化、皮肤瘙痒、体重改变
⑤此次发病之诱因
（2）诊疗经过
①原有疾患(肝病)诊疗情况
② 此次发病后处理经过
③ 是否做过上消化道造影
相关病史
(1)胃部疾病史
(2)胆道疾病史
(3)药物过敏史 -
第5题：
主诉：患者，男性，30岁，2天来发热伴咽痛。
答题要求：请围绕以上主诉，口诉该患者现病史及相关病史应询问的内容。答案：解析：
(一)现病史
1．根据主诉及相关鉴别询问
(1)测体温，体温多少度。是否持续发热。有无寒战。
(2)咽痛性质及与吞咽的关系，发病诱因及伴随症状。
(3)有无打喷嚏、鼻堵、流清涕、咳嗽、头痛和声嘶。
(4)饮食、睡眠、二便和体重变化情况。
2．诊疗经过
(1)是否到医院看过。做过哪些检查。
(2)服用过何种药物。效果如何。
(二)相关病史
(1)与该病有关的其他病史，既往类似病史，耳鼻喉科疾病史。
(2)了解家族史、过敏史。 -
第6题：
主诉：患者，女，65岁。右膝关节痛3个月。
答题要求：请围绕以上主诉，口诉该患者现病史及相关病史应询问的内容。答案：解析：
(一)现病史
1．根据主诉及相关鉴别询问
了解从发病到就诊前，疾病的发生、发展、变化及相关的鉴别诊断情况。
(1)询问疼痛的性质、程度、持续时间、加重和缓解因素。
(2)询问疼痛与活动的关系，有无关节功能活动受限及受限程度。
(3)询问有无关节僵硬、活动时是否伴有响声或摩擦声。
(4)询问是否伴有低热、盗汗、消瘦、乏力等，询问饮食、睡眠、大小便情况。
2．诊疗经过
(1)是否到医院诊治。是否做过血常规、血沉、类风湿因子、X线片或CT等相关检查。结果如何。
(2)曾用何种方法及药物治疗，效果如何。
(二)相关病史
(1)了解有无膝关节外伤史、风湿或类风湿等病史。
(2)了解家族史、过敏史。 -
第7题：
患者，男性，42岁，口腔黏膜烧灼痛伴张口受限6个月，有咀嚼槟榔与吸烟史。体检张口度3.0cm，软腭、双侧翼下颌韧带处黏膜发白，扪及纤维条索状改变，软腭中份伴小溃疡。诊断首先考虑（）
- A、口腔扁平苔藓
- B、口腔白斑
- C、慢性盘状红斑狼疮
- D、口腔黏膜下纤维性变
- E、白色角化病
正确答案:D -
第8题：
问答题主诉：患者，男性，30岁，2天来发热伴咽痛。答题要求：请围绕以上主诉，口诉该患者现病史及相关病史应询问的内容。正确答案： （一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问（1）测体温，体温多少度。是否持续发热。有无寒战。（2）咽痛性质及与吞咽的关系，发病诱因及伴随症状。（3）有无打喷嚏、鼻堵、流清涕、咳嗽、头痛和声嘶。（4）饮食、睡眠、二便和体重变化情况。
2.诊疗经过（1）是否到医院看过。做过哪些检查。（2）服用过何种药物。效果如何。
（二）相关病史（1）与该病有关的其他病史，既往类似病史，耳鼻喉科疾病史。（2）了解家族史、过敏史。解析： 暂无解析 -
第9题：
问答题【题干】主诉：患者，女，65岁 。右膝关节痛3个月 。答题要求：请围绕以上主诉，口诉该患者现病史及相关病史应询问的内容 。正确答案：解析： -
第10题：
问答题主诉：女性，35岁，面色苍白半年，心悸1个月。答题要求：请围绕以上主诉，口诉该患者现病史及相关病史应询问的内容。正确答案： （一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问（1）面色苍白是自己突然发现还是家人或同事发现。能否胜任平时的工作。有无乏力、头晕、气短及吞咽困难。（2）有无慢性失血，如月经过多、便血及黑便、尿血、鼻出血；饮食情况，包括纳差、偏食、异食癖。（3）心悸是否与活动有关。心悸是否伴随心血管其他症状，如胸痛、呼吸困难等。（4）有无腹痛、大便习惯改变。（5）有无小便、睡眠、体重变化。
2.诊疗经过（1）是否到医院就诊过。做过哪些检查。（2）治疗情况如何。
（二）相关病史（1）与该病有关的其他病史：胃肠、肝病史，钩虫病史，月经婚育史。（2）了解家族史、过敏史。解析： 暂无解析 -
第11题：
问答题【题干】主诉：患者，男性，30岁，2天来发热伴咽痛 。答题要求：请围绕以上主诉，口诉该患者现病史及相关病史应询问的内容 。正确答案：解析： -
第12题：
问答题主诉：患者，女，61岁。阵发性左胸痛伴左肩背放射痛10年，加重2天。答题要求：请围绕以上主诉，口述该患者现病史及相关病史应询问的内容。正确答案： （一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问了解从发病到就诊前，疾病的发生、发展、变化及相关的鉴别诊断情况。（1）询问病程及发作时间，胸痛部位（心前区、胸骨后），疼痛性质。（2）询问放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素。（3）询问胸痛与呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系，有无发热、咳嗽，咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕。（4）结合中医十问，了解与疾病有关的其他情况。
2.诊疗经过（1）是否到医院诊治。是否做过血常规、血沉、血清心肌酶及肌钙蛋白测定、血脂、心电图、24小时动态心电图、心脏超声、胸部X线片、上消化道钡餐透视等相关检查。结果如何。（2）曾用何种方法及药物治疗。效果如何。
（二）相关病史（1）了解有无高血压、高血脂、冠心病等病史。（2）了解家族史、过敏史。解析： 暂无解析 -
第13题：
【题干】主诉：患者，女，65岁。右膝关节痛3个月。答题要求：请围绕以上主诉，口诉该患者现病史及相关病史应询问的内容。
参考答案：（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别询问了解从发病到就诊前，疾病的发生、发展、变化及相关的鉴别诊断情况。(1)询问疼痛的性质、程度、持续时间、加重和缓解因素。(2)询问疼痛与活动的关系，有无关节功能活动受限及受限程度。(3)询问有无关节僵硬、活动时是否伴有响声或摩擦声。(4)询问是否伴有低热、盗汗、消瘦、乏力等，询问饮食、睡眠、大小便情况。2．诊疗经过(1)是否到医院诊治。是否做过血常规、血沉、类风湿因子、X线片或CT等相关检查。结果如何。(2)曾用何种方法及药物治疗，效果如何。（二）相关病史(1)了解有无膝关节外伤史、风湿或类风湿等病史。(2)了解家族史、过敏史。
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第14题：
患者，男，72岁，活动后气短、心悸半年，伴下肢水肿1周。要求：请围绕以上主诉，口述该患者现病史及相关病史应询问的内容。
参考答案：一、问诊内容（一）现病史1．根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化、诊治经过以及相关的鉴别诊断(1)询问发病时间、起病缓急、病因和诱因。(2)了解心慌胸闷、下肢水肿等主要症状的发生、发展、程度及演变情况。(3)是否有眩晕、痞满、恶心呕吐、小便短少、喘促不能平卧，或形寒肢冷，倦怠乏力等伴随症状。(4)结合中医"十问歌"了解目前疾病的情况。2．诊疗经过(1)是否到医院诊治？是否做过心电图、24小时动态心电图、心脏B超等检查？(2)用过何种药物治疗？如何用法？效果如何？（二）相关病史1．与该病史相关的病史：泌尿系统感染、系统性红斑狼疮、高血压、冠心病、糖尿病等病史；传染病接触史。2．既往类似病史、家族史、药物、食物及其他物质过敏史。问诊有层次、有技巧。
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第15题：
患者，女，52岁，心悸失眠，善惊易恐1个月。答题要求：请围绕以上主诉，口述该患者现病史及相关病史应询问的内容。
参考答案：一、问诊内容（一）现病史1．根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化、诊治经过以及相关的鉴别诊断(1)询问发病时间、起病缓急、病因和诱因。(2)了解心悸失眠，善惊易恐等主要症状的发生、发展、程度及演变情况。(3)是否有坐卧不安、多梦易惊、恶闻声响、食少纳呆、倦怠乏力等伴随症状。(4)结合中医"十问歌"了解目前疾病的情况。2．诊疗经过(1)是否到医院诊治？是否做过心电图、24小时动态心电图检查？(2)用过何种药物治疗？如何用法？效果如何？（二）相关病史1．与该病史相关的病史：上呼吸道感染、病毒性心肌炎、高血压等病史；传染病接触史。2．既往类似病史、家族史、药物食物及其他物质过敏史。二、问诊技巧1．条理性好，抓住重点。2．围绕主诉询问。3．问诊语言恰当。4．无暗示性问诊。
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第16题：
主诉：女性，35岁，面色苍白半年，心悸1个月。
答题要求：请围绕以上主诉，口诉该患者现病史及相关病史应询问的内容。答案：解析：
(一)现病史
1．根据主诉及相关鉴别询问
(1)面色苍白是自己突然发现还是家人或同事发现。能否胜任平时的工作。有无乏力、头晕、气短及吞咽困难。
(2)有无慢性失血，如月经过多、便血及黑便、尿血、鼻出血；饮食情况，包括纳差、偏食、异食癖。
(3)心悸是否与活动有关。心悸是否伴随心血管其他症状，如胸痛、呼吸困难等。
(4)有无腹痛、大便习惯改变。
(5)有无小便、睡眠、体重变化。
2．诊疗经过
(1)是否到医院就诊过。做过哪些检查。
(2)治疗情况如何。
(二)相关病史
(1)与该病有关的其他病史：胃肠、肝病史，钩虫病史，月经婚育史。
(2)了解家族史、过敏史。 -
第17题：
主诉：患者，女，61岁。阵发性左胸痛伴左肩背放射痛10年，加重2天。
答案要求：请围绕以上主诉，口述该患者现病史及相关病史应询问的内容。答案：解析：
(一)现病史
1．根据主诉及相关鉴别询问
了解从发病到就诊前，疾病的发生、发展、变化及相关的鉴别诊断情况。
(1)询问病程及发作时间，胸痛部位(心前区、胸骨后)，疼痛性质。
(2)询问放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素。
(3)询问胸痛与呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕。
(4)结合中医十问，了解与疾病有关的其他情况。
2．诊疗经过
(1)是否到医院诊治。是否做过血常规、血沉、血清心肌酶及肌钙蛋白测定、血脂、心电图、24小时动态心电图、心脏超声、胸部X线片、上消化道钡餐透视等相关检查。结果如何。
(2)曾用何种方法及药物治疗。效果如何。
(二)相关病史
(1)了解有无高血压、高血脂、冠心病等病史。
(2)了解家族史、过敏史。 -
第18题：
主诉：患者，男，39岁。喘促反复发作9年，加重伴喉中哮鸣3天。
答案要求：请围绕以上主诉，口述该患者现病史及相关病史应询问的内容。答案：解析：
(一)现病史
1．根据主诉及相关鉴别询问
了解从发病到就诊前，疾病的发生、发展、变化及相关的鉴别诊断情况。
(1)询问发病时间、起病缓急、病因和诱因。
(2)询问此次发作的病情程度，能否平卧，有无胸闷、面色苍白、唇甲青紫及持续时间，既往喘促发作的诱因、时间、程度及变化、缓解期的情况、诊疗情况及与此次发作的异同。
(3)询问发病前有无鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆，是否伴发热、恶寒、恶风。询问咳嗽、咳痰(痰量、质、色、味等)情况，有无口干欲饮水、疲乏等伴随症状。
(4)结合中医十问，了解与疾病有关的其他情况。
2．诊疗经过
(1)是否到医院诊治。是否做过血常规、肺功能、胸部X线片等相关检查，结果如何。
(2)曾用何种方法及药物治疗，效果如何。
(二)相关病史
(1)了解有无高血压、高血脂、冠心病等病史。
(2)了解家族史、过敏史。 -
第19题：
问答题主诉：患者，女，65岁。右膝关节痛3个月。答题要求：请围绕以上主诉，口诉该患者现病史及相关病史应询问的内容。正确答案： （一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问了解从发病到就诊前，疾病的发生、发展、变化及相关的鉴别诊断情况。（1）询问疼痛的性质、程度、持续时间、加重和缓解因素。（2）询问疼痛与活动的关系，有无关节功能活动受限及受限程度。（3）询问有无关节僵硬、活动时是否伴有响声或摩擦声。（4）询问是否伴有低热、盗汗、消瘦、乏力等，询问饮食、睡眠、大小便情况。
2.诊疗经过（1）是否到医院诊治。是否做过血常规、血沉、类风湿因子、X线片或CT等相关检查。结果如何。（2）曾用何种方法及药物治疗，效果如何。
（二）相关病史（1）了解有无膝关节外伤史、风湿或类风湿等病史。（2）了解家族史、过敏史。解析： 暂无解析 -
第20题：
问答题简要病史：患者，女，20岁，发热伴口腔溃疡半个月门诊入院 。初步诊断：系统性红斑狼疮正确答案：解析： -
第21题：
问答题【题干】主诉：患者，女，61岁 。阵发性左胸痛伴左肩背放射痛10年，加重2天 。答案要求：请围绕以上主诉，口述该患者现病史及相关病史应询问的内容 。正确答案：解析： -
第22题：
问答题患者，男，72岁，活动后气短、心悸半年，伴下肢水肿1周 。要求：请围绕以上主诉，口述该患者现病史及相关病史应询问的内容 。正确答案：解析： -
第23题：
问答题患者，女，38岁主诉：口腔黏膜发白，伴溃疡半年 。现病史：患者2年前偶然发现两侧口腔黏膜发白，无不适，未去医院就诊 。近半年来，偶感不适，遇辛辣等刺激性食物时有灼痛感，并开始有些糜烂 。自述工作劳累时症状加重 。曾使用治疗口腔溃疡的药物（具体用法不详），未见明显好转，遂来诊 。检查所见如下 。（1）口腔检查 两侧颊部可见珠光白色网状条纹，右颊部可见小面积轻度充血糜烂面，表面覆黄白色伪膜，触诊质软 。口腔卫生可，无龋坏及牙周病变 。（2）一般检查 大腿伸侧皮肤可见2个约0 .3cm×0 .4cm的紫红色扁平丘疹，呈多角形，表面有蜡样光泽，有瘙瘁感 。其他部位皮肤未见明显损害 。（3）组织病理 上皮呈过度不全角化或过度正角化伴棘层肥厚，上皮钉突伸长呈锯齿状，基底细胞层变性、水肿，基底膜界线不清，固有层内淋巴细胞浸润，范围不超过固有膜 。正确答案：解析： -
第24题：
问答题简要病史：患者，女，20岁，发热伴口腔溃疡半个月门诊入院。初步诊断：系统性红斑狼疮。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。正确答案： （一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无劳累，有无服用药物（如肼屈嗪）。
（2）发热程度、热型、是否伴有寒战。
（3）口腔溃疡：如何发现，具体部位，持续时间，是否伴有疼痛。
（4）伴随症状：有无脱发，有无面部皮肤颜色变化，有无关节痛、光过敏、口干和眼干、出血倾向，有无外阴部溃疡。
（5）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
2.诊疗经过
（1）是否到医院就诊，做过哪些检查：如血常规、尿常规、抗核抗体谱检查、胸部X片或CT、口腔科检查。
（2）治疗情况：是否治疗过，疗效如何。
（二）相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史有无反复口腔溃疡史，有无心脏病、肾病、出血性疾病、肠道疾病、风湿性疾病病史。月经史。解析： 暂无解析