正颌外科术后骨块坏死或骨段不愈合的原因，如何避免及如何处理？

第1题：

上颌LeFortⅠ型骨切开术后出血的原因，如何避免及如何处理？

正确答案: 该手术的出血主要是软组织切口和骨组织切口的渗血。可以用电刀切开粘模等软组织和采用低压麻醉加以控制。术中大出血可能是在进行上颌骨下降折断时，损伤了颌内动脉及（或）其分支－腭降动脉所致，因此在凿断翼上颌连接时要注意骨凿的深度和方向。止血的方法主要是填塞，有活跃出血点，可用银夹止血。另外，在断离翼上颌连接时凿骨过高或力量使用不当，有可能导致翼突根部和蝶骨基部骨折，伤及颈内动脉，引起致命性大出血。
L.eFortⅠ型骨切开术后可发生继发或延缓性出血，有些病例甚至多次发生术后大出血，这可能与术中损伤血管，或骨嵴损伤血管壁以及发生继发感染有关。如遇术后继发出血，首先应尽快查明原因，并按下述原则处理：
（1）小量渗血应注意临床观察，考虑止血药物的应用。局部用麻黄素滴鼻。
（2）较多或反复出血，应立即松解颌间固定，清除口咽部血凝块，保持呼吸道通畅，可采用鼻前孔或鼻后孔填塞止血，也可经上颌窦填塞止血。
（3）如果仍不能止血，应送手术室打开创口，查明出血部位、性质和原因，重新下降上颌骨后查找出血点进行结扎、填塞。如果发生严重出血，除全身补充血容量外，应迅速结扎同侧颈外动脉，减少出血量，并查明原因，特别要注意潜在性凝血机制障碍，进行处理。

第2题：

正颌外科手术移动牙骨块存活的可能性和骨愈合质量主要与哪些因素有关？

正确答案: 正常情况下，颌骨不仅接受来自骨内的离心性血流，同时也接受附着于颌骨周围软组织的向心性血流，这种双重血供使颌骨拥有充分的血液来源，当离心性血供丧失后，向心性血供代偿增加可以确保颌骨不发生坏死。因此，颌骨及牙槽骨只要有一侧粘骨膜与之相连就可使该骨块成活而正常愈合，其相连的粘骨膜就是骨块的血供蒂，这个科学诊断已被无数的临床实践所证实，从而奠定了现代正颌外科手术的生物学基础，同时为正颌外科手术合理设计和正确实施指明了方向，即必须遵循颌骨血液动力学规律。
①移动的骨块越小，术后发生骨块死和牙髓坏死的可能性越大。
②骨块移动距离越大，软组织蒂的分离及由此产生的血供障碍就越大。
③骨切开线离牙根尖越近则牙髓坏死的可能性越大。
④软组织营养蒂的完整和大小与附着的牙骨块与血供密切相关，因此应设计尽可能大的营养蒂和在术中精心保护软组织营养蒂。

第3题：

下颌升支垂直或斜行骨切开术后出血和血肿的原因，如何避免及如何处理？

正确答案: 这种术式引起的出血主要是损伤了嚼肌血管、下齿槽神经血管束及颌内动脉等。
在作下颌支外侧的剥离时，应在骨膜下进行，特别是在乙状切迹处放置牵开器以及分离肌肉和骨膜的动作不能粗暴，以免撕破嚼肌血管。若发生出血可电烙或经填塞控制，下齿槽动脉的损伤主要发生在骨切开时，骨切开线位置靠前或方向不准可直接伤及下颌孔处或下颌管内的下齿槽神经血管束。加压填塞可止血，如效果不佳，可用银夹在血管近心端止血。
颌内动脉从髁状突颈后方向内上方行走至翼腭凹，它是下颌支垂直或斜行骨切开术潜在的、也是难以处理的出血源。Tuninzing报道150例该类手术中有3例发生了颌内动脉损伤，导致术中大出血。因此，当切骨至乙状切迹时应十分小心，避免锯片和器械伤及此动脉，术中动脉性出血加压填塞不能控制，又看不清出血点时，须考虑作颈外动脉结扎。

第4题：

正颌外科术后呼吸道梗阻的原因，如何避免及如何处理。

正确答案: 呼吸道梗阻是口腔颌面外科较常见的术后并发症，如处理不及时，可危及患者的生命。正颌外科手术多经口内途径完成，视野有限，加之术中对软组织的剥离和牵拉，导致术后肿胀反应较明显。上颌手术涉及鼻腔、上颌窦粘膜，下颌升支部手术往往引起咽侧及面部组织肿胀，下颌骨后退使口腔容积减小，以及颏成形术导致的口底血肿都可能使呼吸道发生阻塞。另外，口腔内手术后唾液分泌的增加，气管插管时损伤喉头以及血液和分泌物在口咽部的堆积，都是造成呼吸道梗阻的常见原因。
特别值得强调的是：正颌外科为了使移动后的骨块在预先设计好的位置上愈合，常需要在术后作颌间暂时固定，避免术后骨段发生移位，因此对作颌间固定的患者，术后监护十分重要，在观察监测条件不足时，可将颌间固定推迟到术后24小时，但一定要使颌骨固定在正确位置上。
为了防止术后发生呼吸道梗阻，应注意以下事项。
1.术中尽量减少对口腔粘骨膜及周围组织的不必要剥离，操作准确轻柔，减少对软组织的创伤，缩短手术时间。
2.激素的应用。术中和术后应用皮质类固醇可以预防和减轻喉头及颌面部的水肿，常用药物有地塞米松和氢化可的松。术中用地塞米松10~15mg稀释后静脉滴注，可有效地减轻由于手术剥离、口唇牵拉造成的组织过度反应及肿胀。术后常规使用激素，一般只用三天。
3.鼻咽通气管的留置。在患者完全清醒，各种保护反射恢复前留置鼻咽通气管，可有效地防止舌后坠引起的呼吸道阻塞，同时也可通过此管吸引鼻咽部分泌物。
4.床旁的监护。在复苏室和病房内配置必要的监护设备和技术，对患者生命体征进行监测；配备足够强度的吸引装置，在病人清醒前，应及时吸出口腔及鼻腔内分泌物。可用麻黄素滴鼻，减轻鼻腔和上颌窦粘膜水肿。
5.颌间固定患者床旁备剪刀，舌钳等，必要时剪断颌间橡皮圈，将舌拉出，吸尽口咽部分泌物。
6.床旁备气管切开和插管设备。遇窒息等紧急情况时，可作气管内插管加压给氧或作气管切开术，减除呼吸道梗阻。
7.防止术后呕吐。麻醉药物以及术中术后吞咽的血液可引起术后恶心呕吐，在病人未完全清醒，吞咽咳嗽反射未完全建立以前，发生呕吐可导致呼吸道梗阻和吸入性肺炎，危及生命。因此不能过早拔管，以便发生呕吐时分泌物可经导管从鼻腔喷出，应保持患者偏向一侧，并及时吸出呕吐物。安置胃管，在手术结束时吸净全部胃内容物和积血，可有效预防术后呕吐，必要时，可预防性使用止吐药物如灭吐灵、异丙嗪等。

第5题：

根据正颌外科截骨手术后骨愈合以及生物力学特点。术后追踪观察至少应持续（）

A、2个月
B、3个月
C、6个月
D、8个月
E、10个月

正确答案:C

第6题：

多选题

正颌术后如不采取适当的措施，手术效果将不理想，或出现畸形的复发，正颌术后畸形复发的原因有（　　）。

A

骨段离断不完全，骨段未能前移到位

B

骨段接触面过小或无接触，导致骨不连接

C

骨间间隙过大或植骨块固定不当

D

骨间固定不可靠

E

软组织的牵拉作用

F

术后未及时行颌间牵引

正确答案： C,A

解析：
复发是指手术矫正后的颌骨部分或全部回到术前位置的情况。复发是一个较复杂而具有普遍性的问题，导致术后复发的主要原因有：①牙-骨段的切开和移动不充分；②固定不牢靠或过早拆除固定装置；③骨段接触面过小或无接触，导致骨不连接；④骨间间隙过大或植骨块固定不当；⑤软组织的牵拉作用等。

第7题：

问答题

下颌支矢状骨劈开术后出血和血肿的原因，如何避免及如何处理？

正确答案：下颌支矢状骨劈开术引起的出血可发生在分离下颌支内侧软组织时，器械使用力量和方向不当，损伤了下齿槽血管，或颌内动脉及其分支，或损伤翼静脉丛所致。防治方法是手术应在骨膜下进行，剥离范围不能过高，过深，过低或使用暴力。在进行下颌骨的劈开时，也可能伤及下齿槽动脉，导致异常骨髓腔出血。可采用结扎该动脉近心端或骨蜡填塞的方法止血。
面后静脉位于下颌支后缘的后方，紧贴于骨膜表面，手术器械向后的动作过大或剥离太多可能损伤此血管，导致明显出血，面后静脉的出血较难处理，主要采取填塞的方法控制。
下颌支的正颌术，特别是矢状劈开术导致的出血或术后继发血肿不可忽视，应密切观察和正确处理，该区域的出血和肿胀可引起呼吸道梗阻。

解析：暂无解析

第8题：

问答题

正颌外科手术移动牙骨块存活的可能性和骨愈合质量主要与哪些因素有关？

正确答案：正常情况下，颌骨不仅接受来自骨内的离心性血流，同时也接受附着于颌骨周围软组织的向心性血流，这种双重血供使颌骨拥有充分的血液来源，当离心性血供丧失后，向心性血供代偿增加可以确保颌骨不发生坏死。因此，颌骨及牙槽骨只要有一侧粘骨膜与之相连就可使该骨块成活而正常愈合，其相连的粘骨膜就是骨块的血供蒂，这个科学诊断已被无数的临床实践所证实，从而奠定了现代正颌外科手术的生物学基础，同时为正颌外科手术合理设计和正确实施指明了方向，即必须遵循颌骨血液动力学规律。
①移动的骨块越小，术后发生骨块死和牙髓坏死的可能性越大。
②骨块移动距离越大，软组织蒂的分离及由此产生的血供障碍就越大。
③骨切开线离牙根尖越近则牙髓坏死的可能性越大。
④软组织营养蒂的完整和大小与附着的牙骨块与血供密切相关，因此应设计尽可能大的营养蒂和在术中精心保护软组织营养蒂。

解析：暂无解析

第9题：

问答题

正颌外科术后呼吸道梗阻的原因，如何避免及如何处理。

正确答案：呼吸道梗阻是口腔颌面外科较常见的术后并发症，如处理不及时，可危及患者的生命。正颌外科手术多经口内途径完成，视野有限，加之术中对软组织的剥离和牵拉，导致术后肿胀反应较明显。上颌手术涉及鼻腔、上颌窦粘膜，下颌升支部手术往往引起咽侧及面部组织肿胀，下颌骨后退使口腔容积减小，以及颏成形术导致的口底血肿都可能使呼吸道发生阻塞。另外，口腔内手术后唾液分泌的增加，气管插管时损伤喉头以及血液和分泌物在口咽部的堆积，都是造成呼吸道梗阻的常见原因。
特别值得强调的是：正颌外科为了使移动后的骨块在预先设计好的位置上愈合，常需要在术后作颌间暂时固定，避免术后骨段发生移位，因此对作颌间固定的患者，术后监护十分重要，在观察监测条件不足时，可将颌间固定推迟到术后24小时，但一定要使颌骨固定在正确位置上。
为了防止术后发生呼吸道梗阻，应注意以下事项。
1.术中尽量减少对口腔粘骨膜及周围组织的不必要剥离，操作准确轻柔，减少对软组织的创伤，缩短手术时间。
2.激素的应用。术中和术后应用皮质类固醇可以预防和减轻喉头及颌面部的水肿，常用药物有地塞米松和氢化可的松。术中用地塞米松10~15mg稀释后静脉滴注，可有效地减轻由于手术剥离、口唇牵拉造成的组织过度反应及肿胀。术后常规使用激素，一般只用三天。
3.鼻咽通气管的留置。在患者完全清醒，各种保护反射恢复前留置鼻咽通气管，可有效地防止舌后坠引起的呼吸道阻塞，同时也可通过此管吸引鼻咽部分泌物。
4.床旁的监护。在复苏室和病房内配置必要的监护设备和技术，对患者生命体征进行监测；配备足够强度的吸引装置，在病人清醒前，应及时吸出口腔及鼻腔内分泌物。可用麻黄素滴鼻，减轻鼻腔和上颌窦粘膜水肿。
5.颌间固定患者床旁备剪刀，舌钳等，必要时剪断颌间橡皮圈，将舌拉出，吸尽口咽部分泌物。
6.床旁备气管切开和插管设备。遇窒息等紧急情况时，可作气管内插管加压给氧或作气管切开术，减除呼吸道梗阻。
7.防止术后呕吐。麻醉药物以及术中术后吞咽的血液可引起术后恶心呕吐，在病人未完全清醒，吞咽咳嗽反射未完全建立以前，发生呕吐可导致呼吸道梗阻和吸入性肺炎，危及生命。因此不能过早拔管，以便发生呕吐时分泌物可经导管从鼻腔喷出，应保持患者偏向一侧，并及时吸出呕吐物。安置胃管，在手术结束时吸净全部胃内容物和积血，可有效预防术后呕吐，必要时，可预防性使用止吐药物如灭吐灵、异丙嗪等。

解析：暂无解析

第10题：

问答题

上颌LeFortⅠ型骨切开术后出血的原因，如何避免及如何处理？

正确答案：该手术的出血主要是软组织切口和骨组织切口的渗血。可以用电刀切开粘模等软组织和采用低压麻醉加以控制。术中大出血可能是在进行上颌骨下降折断时，损伤了颌内动脉及（或）其分支－腭降动脉所致，因此在凿断翼上颌连接时要注意骨凿的深度和方向。止血的方法主要是填塞，有活跃出血点，可用银夹止血。另外，在断离翼上颌连接时凿骨过高或力量使用不当，有可能导致翼突根部和蝶骨基部骨折，伤及颈内动脉，引起致命性大出血。
L.eFortⅠ型骨切开术后可发生继发或延缓性出血，有些病例甚至多次发生术后大出血，这可能与术中损伤血管，或骨嵴损伤血管壁以及发生继发感染有关。如遇术后继发出血，首先应尽快查明原因，并按下述原则处理：
（1）小量渗血应注意临床观察，考虑止血药物的应用。局部用麻黄素滴鼻。
（2）较多或反复出血，应立即松解颌间固定，清除口咽部血凝块，保持呼吸道通畅，可采用鼻前孔或鼻后孔填塞止血，也可经上颌窦填塞止血。
（3）如果仍不能止血，应送手术室打开创口，查明出血部位、性质和原因，重新下降上颌骨后查找出血点进行结扎、填塞。如果发生严重出血，除全身补充血容量外，应迅速结扎同侧颈外动脉，减少出血量，并查明原因，特别要注意潜在性凝血机制障碍，进行处理。

解析：暂无解析

第11题：

患者，女，25岁，面突畸形．开唇露齿。∠SNA86°，∠SNB84.2°。牙科模型显示牙槽骨前突明显，中线偏右。后牙为正中咬合关系，牙合关系基本正常。诊断为双颌前突。正颌术后如不采取适当的措施，手术效果将不理想，或出现畸形的复发，正颌术后畸形复发的原因包括（）

A、骨段离断不完全，骨段未能前移到位
B、骨段接触面过小或无接触，导致骨不连接
C、骨间间隙过大或植骨块固定不当
D、骨间固定不可靠
E、软组织的牵拉作用
F、术后未及时行颌间牵引

正确答案:B,C,D,E

第12题：

下颌支矢状骨劈开术后出血和血肿的原因，如何避免及如何处理？

正确答案: 下颌支矢状骨劈开术引起的出血可发生在分离下颌支内侧软组织时，器械使用力量和方向不当，损伤了下齿槽血管，或颌内动脉及其分支，或损伤翼静脉丛所致。防治方法是手术应在骨膜下进行，剥离范围不能过高，过深，过低或使用暴力。在进行下颌骨的劈开时，也可能伤及下齿槽动脉，导致异常骨髓腔出血。可采用结扎该动脉近心端或骨蜡填塞的方法止血。
面后静脉位于下颌支后缘的后方，紧贴于骨膜表面，手术器械向后的动作过大或剥离太多可能损伤此血管，导致明显出血，面后静脉的出血较难处理，主要采取填塞的方法控制。
下颌支的正颌术，特别是矢状劈开术导致的出血或术后继发血肿不可忽视，应密切观察和正确处理，该区域的出血和肿胀可引起呼吸道梗阻。

第13题：

正颌外科手术下齿槽神经损伤的原因，如何避免及如何处理？

正确答案: 这是下颌骨正颌手术常见的并发症之一，特别是下颌支矢状劈开术易于损伤下齿槽神经，除了器械直接损伤外，骨段的移动压迫均可能对神经造成损害，导致颏部皮肤与下唇麻木，因此，在术中剥离下颌支内侧骨膜时应注意勿损伤下齿槽神经血管束，在作劈开时，要注意骨凿深度和方向，以免损伤下颌管内的神经。
在作下颌支垂直或斜行骨切开术时，骨切开线必须在下颌孔后方以防损伤下齿槽神经。另外在作颏成形术时应注意到颏孔的位置，避免直接误伤颏神经，由于牵拉所致的颏神经间接损伤，一般可在2~3个月内恢复。

第14题：

正颌外科术后复发的原因，如何避免及如何处理？

正确答案: 正颌外科手术后的复发是一个较复杂而且具有普遍性的问题，各种类型的手术均有复发的报道，但尤以下颌升支部位的手术较多。
在对上颌骨正颌外科术后患者进行的研究表明，在设计、手术操作及复位正确，又配合了术前后正畸治疗的情况下，其手术效果均较稳定，复发倾向小，即使在X光片上出现骨段轻微移位现象，也仅有极少数病人显示出具有临床意义（外观与咬合的复发）。有关下颌骨的正颌手术复发的报道较多，下颌升支部的手术，无论是矢状骨劈开术还是垂直或斜行骨切开术均可出现复发，但以下颌支矢状骨劈开术的术后复发较常见，由于其特有的解剖关系和手术方式，在采用坚固内固定之前，有人报道其复发率高达30~50%。正颌外科的术后复发是一个常见而且难以预测的现象，有时临床上检查咬合关系无改变时，实际上骨性复发已经发生。双颌同期正颌手术比单颌手术具有更大的复发倾向，伴有开牙合的颌骨畸形比不伴开牙合者的术后复发率高。
术后复发的原因和防止措施很多，主要有以下几个方面：
1.牢靠的骨段固定：小型及微型钛夹板的骨内固定及必要的暂时性颌间弹性固定，对减少和预防复发有明显的效果。
2.咬合关系的稳定。牙和牙列的状况以及牙合关系不稳定与畸形复发有明显相关关系。因此，恰当的术前、术后正畸治疗，是防止畸形复发的重要措施之一。
3.肌肉的牵引作用。肌肉因素在复发中的重要作用已得到公认，主要涉及升颌肌群和降颌肌群（舌骨上肌群），它们附着位置的改变或肌纤维长度的变化所导致的一系列神经肌肉反射调节可引起畸形复发。下颌支矢状劈开前徙术的复发，舌骨上肌群向后下牵引是主要原因。而下颌骨的后退手术，如下颌支斜行或垂直骨切开术的复发，则主要是后退度过大，由升颌肌群作用的结果。复发常以开牙合及近心骨段移位的形式表现出来，目前防止由于肌肉因素引起复发的方法和措施主要有：
（1）切开和剥离有关肌肉，消除对骨段的牵引
例如对矢状骨劈开术前徙下颌的病人可考虑施行二腹肌前腹，颏舌骨肌和下颌舌骨肌前份的切开术，防止这些肌肉对下颌骨向后的牵拉。
（2）对抗肌肉牵引作用
主要采用口外支撑装置如颈架，颏架及胸部支撑物等抵抗舌骨上肌群向下的牵引力，也可使用头帽、颏托或弹性绷带固定防止下颌骨移动和旋转，使用口外支撑装置一般要求半年到一年。
（3）恰当的颌间固定时间
正颌外科术后进行适当时间的颌间辅助弹性固位，有利于降低复发。对进行下颌支斜行或垂直骨切开后退术的病例，则需颌间固定足够的时间。
4.舌的作用和不良口腔习惯
下颌前突伴舌过大及开牙合患者的伸舌吞咽习惯都可能是造成术后畸形复发的原因。因此，舌缩小成形术用作防止正颌术后复发曾被使用一时，但由于二次手术的创伤及对舌功能有一定影响，后来已很少采用，矫正不良口腔习惯目前仍被视作一种有效的预防措施。
导致畸形复发的诸多原因及由此产生的各种防止措施，除上述以外，选择合理的手术类型，改进手术方法以及适当的过度矫正也能降低术后复发率和使复发得以补偿。

第15题：

多选题

正颌术后如不采取适当的措施，手术效果将不理想，或出现畸形的复发，正颌术后畸形复发的原因有（　　）。

A

骨段离断不完全，骨段未能前移到位

B

骨段接触面过小或无接触，导致骨不连接

C

骨间间隙过大或植骨块固定不当

D

骨间固定不可靠

E

软组织的牵拉作用

F

术后未及时行颌问牵引

正确答案： B,A

解析：暂无解析

第16题：

单选题

正颌外科手术骨切开线设计时，为避免牙髓坏死，切骨线应距根尖（）。

A

1mm

B

2mm

C

3mm

D

4mm

E

5mm

正确答案： D

解析：暂无解析

第17题：

问答题

下颌升支垂直或斜行骨切开术后出血和血肿的原因，如何避免及如何处理？

正确答案：这种术式引起的出血主要是损伤了嚼肌血管、下齿槽神经血管束及颌内动脉等。
在作下颌支外侧的剥离时，应在骨膜下进行，特别是在乙状切迹处放置牵开器以及分离肌肉和骨膜的动作不能粗暴，以免撕破嚼肌血管。若发生出血可电烙或经填塞控制，下齿槽动脉的损伤主要发生在骨切开时，骨切开线位置靠前或方向不准可直接伤及下颌孔处或下颌管内的下齿槽神经血管束。加压填塞可止血，如效果不佳，可用银夹在血管近心端止血。
颌内动脉从髁状突颈后方向内上方行走至翼腭凹，它是下颌支垂直或斜行骨切开术潜在的、也是难以处理的出血源。Tuninzing报道150例该类手术中有3例发生了颌内动脉损伤，导致术中大出血。因此，当切骨至乙状切迹时应十分小心，避免锯片和器械伤及此动脉，术中动脉性出血加压填塞不能控制，又看不清出血点时，须考虑作颈外动脉结扎。