多选题医院医保管理部门在处理与拒付费用相关的科室时应做到：（）A事前告知B有效沟通C惩处有据D惩处适度

第1题：

第2题：

对临床及医技科室的考核细则包括（）

• A、病历质量
• B、医保培训参会、医保拒付
• C、医保投诉
• D、日常诊疗有无违规问题

正确答案:A,B,C,D

第3题：

与科室医院感染管理相关的制度和规定？

正确答案:感染管理制度、消毒隔离制度、职业安全防护制度和医疗废物管理制度与流程。

第4题：

市医保局老工伤门诊费用与医院如何结算？

正确答案:按《黄石市工伤职工旧伤复发门诊医疗服务协议》，工伤职工旧伤复发门诊医疗费用按定点医疗机构签约服务工伤职工人数实行总量包干结算。即：每年每人每次150元，每年两次。按核定的工伤职工旧伤复发人数及时拨付医院门诊包干医疗费用。

第5题：

门诊慢性病和普通门诊统筹签约医疗机构在进行结算时，应录入医保医师编码，与相关医疗费用信息即时上传至医疗保险经办机构。

正确答案:正确

第6题：

医疗机构至少配备专职管理人员1名人，专门负责医院社会保险各项工作管理。同时配备科室社保监督员，负责本科室的医保（）、管理及相关事宜的协调与处理等工作，形成有效的社保管理工作体系。

• A、宣誓
• B、管理
• C、宣传
• D、监督

正确答案:C

第7题：

在处理与拒付费用相关的科室或个人时有效沟通应做到。（）

• A、公平公正
• B、奖惩适度
• C、惩处有据
• D、事前告知

正确答案:A,B,C,D

第8题：

与科室医院感染管理相关的制度和规定是什么？

正确答案: 感染管理制度、消毒隔离制度、职业安全防护制度和医疗废物管理制度与流程。

第9题：

出现哪些情况，将暂停责任医生医保处方权或相关科室收治医保病人权3个月，限期整改？

正确答案: A、协助他人冒参保人之名住院或发现冒参保人之名住院而不制止、或伪造事实、提供虚假病历资料；
B、因外伤住院的患者，医生未详细询问并记载受伤情况，或篡改病历、编造外伤经过，造成医保基金流失的；
C、医保住院病例抽查审核中，科室或医生一个结算年度内被通报批评两次的。

第10题：

医院有哪些违规医保局将拒付相关医疗费用？

正确答案: 1、医务人员必须严格执行省卫生厅颁布的《病种质量控制标准》及诊疗常规，严格入、出院标准。如将不符合入院标准的参保人员收入院或故意延长住院时间将符合出院标准的患者不及时办理出院手续的。
2、未及时为住院统筹费用达到大额的参保患者填写《黄石市城镇职工医疗保险大额申请表》，或未到医保局备案登记的；未及时为需要使用高值耗材的参保患者填报《黄石市医疗保险高值耗材使用申报表》的；新增符合医疗保险《二个目录》的诊疗技术及服务项目，未申报的，或未经批准的。
3、将未经门诊检查的参保人员收入院或未把门诊检查结果附住院病历备查、 将门诊检查费用记入住院医疗费用中的（危急抢救病人除外）的。
4、对参保人员提供乙类及超出基本医疗保险范围的项目时，未经患者或家属签字同意的，或不能保存备查的、病人出院时未在总费用清单上签字的。
5、将以下情形纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的：
①因酗酒引起的自身伤害而发生的医疗费用；
②因自杀、自残而发生的治疗费用；
③因打架、斗殴致伤、致残等危害社会治安行为而发生的治疗费用；
④因吸毒而发生的戒毒费用；
⑤因卖淫嫖娼而染病发生的费用；
⑥因交通事故伤害发生的医疗费用；
⑦应属工伤、生育保险支付的医疗费用。

第11题：

医院有下列违约情形之一的，医保部门可要求医院限期整改，视情节轻重予以暂停拨付、拒付违规费用、作出暂停医保服务协议1个月的处理，对已支付的违规费用可按核查比例放大后予以扣减。（）

• A、不配合医保部门监督、管理，不按医保部门要求提供医疗服务相关资料，拒绝接受监督检查的；
• B、经约谈未进行及时、有效整改的；
• C、以医保定点名义从事药品商业广告和促销活动，诱导医疗消费的；
• D、拒绝为符合刷卡条件的参保人员刷卡就医，或拒收、推诿病人，减少服务或降低服务标准将未达到出院标准的参保人员办理出院的

正确答案:A,B,C,D

第12题：

第13题：

医院医保管理部门在处理与拒付费用相关的科室时应做到：（）

• A、事前告知
• B、有效沟通
• C、惩处有据
• D、惩处适度

正确答案:A,B,C,D

第14题：

兼职医保管理员是否应该协助医院管理部门做好对本科室参保人员医保政策的宣传及指导工作（）

• A、是
• B、否
• C、不在临床工作范围内，可以协助也可以不协助

正确答案:A

第15题：

厦门市医保定点医疗机构不得将参保人员在其机构内的检查、治疗和药品等医保费用与相关的医务人员个人或所在科室的收入直接挂钩，也不得将内部科室承包他人经营。不得将参保人员在其它机构发生的诊疗费用通过本要机构的医保收费系统刷卡支付（符合外送外购管理规定，且具完备报批手续的除外）。

正确答案:正确

第16题：

市医保局老工伤住院费用与医院如何结算？

正确答案:按《黄石市工伤职工旧伤复发住院医疗服务协议》，符合《工伤保险条例》规定的医疗费用由黄石市医疗保险局结算，其它费用由本人自付，不符合入院标准的工伤基金拒付。

第17题：

医院有下列违约情形之一的，医保部门可要求医院限期整改，视情节轻重予以暂停拨付、拒付违规费用、作出暂停医保服务协议6个月的处理，对已支付的违规费用可按核查比例放大后予以追回。（）

• A、挂床住院，分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院；
• B、未建立药品、医用材料进销存台账或台账不能做到账账相符、账实相符的；医保药品库、诊疗目录对照管理混乱的； 
• C、将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施等费用串换为医疗保险政策范围内住院费用予以结算的；
• D、医院提供的票据、费用清单、处方、医嘱、检查结果及病程记录等不吻合，或与实际使用情况不一致的；

正确答案:A,B,C,D

第18题：

联合例会的全体参会人员包括：（）

• A、胸痛中心相关人员
• B、有关职能管理部门或科室、EMS
• C、基层医疗医院的领导
• D、院内相关科室

正确答案:A,B,C,D

第19题：

兼职医保管理员职能有哪些（）

• A、宣传医保政策制度
• B、落实医保政策制度
• C、申诉违规医保医疗费用
• D、配合医院医保管理部门接受医保经办机构的督查及稽核

正确答案:A,B,C,D

第20题：

医疗机构至少配备专职管理人员（）人，专门负责医院社会保险各项工作管理。同时配备科室社保监督员，负责本科室的医保宣传、管理及相关事宜的协调与处理等工作，形成有效的社保管理工作体系。

• A、5名
• B、1名
• C、4名
• D、3名

正确答案:B

第21题：

发生哪些情形医保局除拒付相关医疗费用外，同时予以1倍普通病种包干费用扣减？

正确答案: 1、对参保人员住院期间每天发生的各项费用，未在住院费用“一日清单”上分类列出并打印，或未由患者（家属）签字认同的。
2、存在不合理检查、治疗和用药以及过度医疗行为的，或医务人员在使用“药品目录”中有限制条件的药物时，未在病历中记录相关用药依据的。
3、应加强参保人员病案质量的管理工作，医保局工作人员巡查时，发现参保病人的住院病历未及时书写完成的或未按规定填写各项特殊护理记录的。
4、不得违规收费，不得以任何理由多收少收，或不收参保人员自付自费部分费用，若有多收、少收或不少现象的。

第22题：

医保经办机构按相关规定拒付定点单位医疗费用，定点单位不得作（）处理。

• A、欠费
• B、挂账
• C、记费
• D、返还

正确答案:B

第23题：

定点医药机构打包对应医保项目目录、（）内容与对应医保目录内容不符的，视为套取医保基金，由结算经办机构追回相关费用，并根据社保法的相关规定处理。

• A、收费项目
• B、服务项目
• C、医保项目
• D、医保代码

正确答案:A