男性，62岁，低热、乏力及双下肢水肿半年，加重1个月。患者半年前无明显诱因出现低热，体温波动在37.2℃~37.5℃，伴乏力，双下肢水肿。曾自服消炎药、利尿药（具体不详）症状略有改善。1个月前患者出现声音嘶哑，上腹部闷胀，活动后喘憋，经常有心前区尖锐性疼痛。患者自发病以来，睡眠差，无咳嗽、咯血及胸痛，大、小便正常。既往糖尿病6年，控制饮食，平时不监测血糖。有多饮、消瘦。无高血压病史，否认肝炎等传染病史。自诉青霉素过敏。无烟酒嗜好。查体：T 37.4℃，P 95次／分，R22次／分，BP 110/75mmH
题目
男性，62岁，低热、乏力及双下肢水肿半年，加重1个月。患者半年前无明显诱因出现低热，体温波动在37.2℃~37.5℃，伴乏力，双下肢水肿。曾自服消炎药、利尿药（具体不详）症状略有改善。1个月前患者出现声音嘶哑，上腹部闷胀，活动后喘憋，经常有心前区尖锐性疼痛。患者自发病以来，睡眠差，无咳嗽、咯血及胸痛，大、小便正常。既往糖尿病6年，控制饮食，平时不监测血糖。有多饮、消瘦。无高血压病史，否认肝炎等传染病史。自诉青霉素过敏。无烟酒嗜好。查体：T 37.4℃，P 95次／分，R22次／分，BP 110/75mmHg，神志清，消瘦，半卧位，可见颈静脉怒张。浅表淋巴结未触及肿大。甲状腺不大，未触及肿物，无血管杂音。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。心界向两侧扩大，心率95次／分，律齐，心音遥远，未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹软，无压痛，肝肋下3cm，质软，无压痛，脾未及，移动性浊音可疑。双下肢可凹性水肿。无奇脉。辅助检查：超声心动图示中等量心包积液。心脏X线检查：左右心缘变直，可见心包钙化。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
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第1题：
患者，男，65岁。低热及双下肢水肿半年，加重1个月。患者于半年前无明显诱因出现低热，体温波动在36.8~37.8℃，伴乏力，双下肢水肿。曾自服"消炎药、利尿剂"症状略有改善。1个月前患者出现声音嘶哑、心前区疼痛、活动后气喘。患者发病以来，睡眠差，无咳嗽、咯血，大小便正常。既往糖尿病10余年，有多饮、消瘦症状。无高血压，否认肝炎等病史。无烟酒嗜好。查体：T37.6℃，P90次／分，R22次／分，BP110/75mmHg。神志清楚，消瘦，半坐位，颈静脉怒张，气管居中。双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音。心界向两侧扩大，HR90次／分，心律齐，心音遥远，未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹软，无压痛，肝肋下3cm，质软，无压痛，脾未及，移动性浊音可疑。双下肢凹陷性水肿。无奇脉。辅助检查：超声心动图示中等量心包积液。心脏X线检查：左右心缘变直，可见心包钙化。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
参考答案：1．初步诊断(1)结核性心包炎；(2)心包积液（中等量）；(3)糖尿病。2．诊断依据(1)结核性心包炎：①老年男性，病程较长。②低热及双下肢水肿半年，加重1个月，伴乏力、心前区疼痛。③X线检查见心包钙化。(2)心包积液（中等量）：①活动后气喘，声音嘶哑，双下肢水肿。②心界向两侧扩大，心率增快，心音遥远，肝大，移动性浊音可疑。③B超示中等量心包积液。(3)糖尿病：①糖尿病病史10余年；②有多饮消瘦等症状。3．鉴别诊断①肿瘤性心包积液；②肝疾病。③慢性肺心痛；④慢性肾功能不全或肾病综合征。4．进一步检查①心电图除外急性心肌梗死；②血常规、血沉、电解质、结核菌素试验。③尿常规、肝肾功能检查；④CT除外肿瘤等占位性病变。⑤必要时行心包穿刺+心包积液检查、心包镜+心包活检等。5．治疗原则①一般治疗：控制入量，吸氧；②抗结核药物治疗。③如有心脏压塞，可行心包穿刺抽液缓解症状；④如有心包缩窄，可行心包切开术。
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第2题：
患者男，53岁，消瘦、乏力5个月。患者5个月前无明显诱因出现乏力，自觉体重减轻，后出现低热，体温在37.2℃左右，自诉有盗汗。3天前行血常规发现白细胞明显高于正常，行骨穿诊断为慢性粒细胞白血病慢性期。并无头晕头疼，无口腔或鼻出血，无腹痛腹胀腹泻症状，精神饮食睡眠可，体重下降约10kg。查体：T36.3℃，P84次/分，R18次/分，BP110/70mmHg。神清，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，周身皮肤及黏膜无出血点及瘀斑，胸骨无压痛，心肺未及异常。腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下未触及，脾大，平脐，质硬，无触痛，肝肾区无叩痛，双下肢无水肿。该病需与哪些疾病鉴别
A.脾大可能的原发病
B.类白血病反应
C.自身免疫性贫血
D.再生障碍性贫血
E.MDS
F.骨髓纤维化
G.ITP答案：A,B,F解析：1.引起脾大的病因包括：①感染性疾病：传染性单核细胞增多症、亚急性感染性心内膜炎、粟粒性肺结核、布鲁菌病、血吸虫病、黑热病及疟疾等。②免疫性疾病：自身免疫性溶血性贫血、类风湿关节炎的Felty综合征、系统性红斑狼疮及结节病等。③淤血性疾病：充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、Budd-Chiari综合征、肝硬化、门静脉或脾静脉血栓形成等。④血液系统疾病：溶血性贫血：遗传性球形细胞增多症、地中海贫血及镰形细胞贫血等。浸润性脾大：各类急慢性白血病、淋巴瘤、骨髓增生性疾病及脂质贮积病、恶性组织细胞病及淀粉样变性等。⑤脾的疾病：脾淋巴瘤、脾囊肿及脾血管瘤等。⑥原发性脾大：发病原因不明。
2.慢性粒细胞白血病：血象示白细胞数明显增高，嗜酸、嗜碱性粒细胞增多，血小板多在正常水平，中性粒细胞碱性磷酸酶活性减低或呈阴性反应。治疗有效时NAP活性可以恢复，疾病复发时又下降，合并细菌性感染时可略升高。骨髓象示骨髓增生明显至极度活跃，以粒细胞为主，粒红比例明显增高，其中中性中幼、晚幼及杆状核粒细胞明显增多，原始细胞<10%，嗜酸、嗜碱性粒细胞增多，红细胞相对减少，巨核细胞正常或增多，晚期减少。偶见Gaucher样细胞。细胞遗传学及分子生物学改变95%以上的CMI，细胞中出现Ph'染色体。
5.慢性粒细胞白血病的用药：①羟基脲为细胞周期特异性抑制DNA合成的药物，起效快，但持续时间短。②白消安是一种烷化剂，作用于早期祖细胞，起效慢且后作用长。③α-干扰素起效较慢。常见毒副反应为流感样症状。④甲磺酸伊马替尼能特异性阻断ATP在ABL激酶上的结合位置，使酪氨酸残基不能磷酸化，从而抑制BCR-ABL阳性细胞的增殖。⑤异基因造血干细胞移植（Allo-SCT）是目前认为根治CML的标准治疗。 -
第3题：
患者，男性，34岁，公司经理。2周前出现低热，伴乏力、食欲差，因工作繁忙未诊治，近1周以来，上述症状明显加重，不思饮食，食后即吐。查体：体温37.2℃，重病容，皮肤重度黄染，并可见多处瘀斑，腹水征(+)，被诊断为"急型重型肝炎"。患者入院第2天出现发热、腹痛，体温在38.5～39.5℃之间，全腹压痛及反跳痛。应立即进行的检查是
A.腹部B型超声
B.腹水检查
C.X线检查
D.血培养
E.肝炎病毒标志物检测答案：B解析： -
第4题：
患者，男性，34岁，公司经理。1个月前出现低热，伴乏力、纳差，因工作繁忙未诊治，近1周以来，上述症状明显加重，不思饮食，食后即吐，查体：T37.2℃，重病容，皮肤重度黄染，并可见多处淤斑，腹水征(+)，被诊断为"亚急型重型肝炎"。患者入院第2天出现发热、腹痛，体温在38.5～39.5℃之间，全腹压痛及反跳痛。首先应进行的检查是
A.腹部B型超声
B.X线检查
C.腹水常规检查
D.腹水的细菌培养
E.血培养答案：C解析：
根据病史资料，考虑患者一个月前即出现了急性肝炎，由于劳累，发展为重型肝炎(肝衰竭)。重症肝炎临床表现有：①黄疸迅速加深，血清胆红素高于171μmol／L；②肝脏进行性缩小，出现肝臭；③出血倾向，凝血酶原活动度(PTA)低于40%；④迅速出现腹水、中毒性鼓肠；⑤精神神经系统症状(肝性脑病)：早期可出现计算能力下降、定向障碍、精神行为异常、烦躁不安、嗜睡和扑翼样震颤等，晚期可发生昏迷，深反射消失；⑥肝肾综合征：出现少尿甚至无尿，电解质、酸碱平衡紊乱以及血尿素氮升高等。急性肝炎起病15天至26天内出现上述肝衰竭临床表现即为亚急性重型肝炎。重症肝炎常伴多菌种多部位感染，以肝胆系感染、原发性腹膜炎、革兰阴性菌感染为多。治疗可选用半合成青霉素如哌拉西林、二或三代头孢霉素如头孢西丁、头孢噻肟。当患者出现发热、腹痛，有急性腹膜炎体征时，予腹水常规检查可见白细胞增多，甚至见多种致病菌。为防止肝性脑病的发生，应予低蛋白饮食，口服诺氟沙星抑制肠道细菌，口服乳果糖浆酸化肠道和保持排便通畅。 -
第5题：
患者男，53岁，消瘦、乏力5个月。患者5个月前无明显诱因出现乏力，自觉体重减轻，后出现低热，体温在37.2℃左右，自诉有盗汗。3天前行血常规发现白细胞明显高于正常，行骨穿诊断为慢性粒细胞白血病慢性期。并无头晕头疼，无口腔或鼻出血，无腹痛腹胀腹泻症状，精神饮食睡眠可，体重下降约10kg。查体：T36.3℃，P84次/分，R18次/分，BP110/70mmHg。神清，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，周身皮肤及黏膜无出血点及瘀斑，胸骨无压痛，心肺未及异常。腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下未触及，脾大，平脐，质硬，无触痛，肝肾区无叩痛，双下肢无水肿。可引起脾大的疾病有
A.血吸虫病
B.钩虫病
C.慢性疟疾
D.菌痢
E.肝硬化
F.胃溃疡
G.黑热病
H.猩红热
I.脾功亢进
J.甲亢答案：A,C,E,G,I解析：1.引起脾大的病因包括：①感染性疾病：传染性单核细胞增多症、亚急性感染性心内膜炎、粟粒性肺结核、布鲁菌病、血吸虫病、黑热病及疟疾等。②免疫性疾病：自身免疫性溶血性贫血、类风湿关节炎的Felty综合征、系统性红斑狼疮及结节病等。③淤血性疾病：充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、Budd-Chiari综合征、肝硬化、门静脉或脾静脉血栓形成等。④血液系统疾病：溶血性贫血：遗传性球形细胞增多症、地中海贫血及镰形细胞贫血等。浸润性脾大：各类急慢性白血病、淋巴瘤、骨髓增生性疾病及脂质贮积病、恶性组织细胞病及淀粉样变性等。⑤脾的疾病：脾淋巴瘤、脾囊肿及脾血管瘤等。⑥原发性脾大：发病原因不明。
2.慢性粒细胞白血病：血象示白细胞数明显增高，嗜酸、嗜碱性粒细胞增多，血小板多在正常水平，中性粒细胞碱性磷酸酶活性减低或呈阴性反应。治疗有效时NAP活性可以恢复，疾病复发时又下降，合并细菌性感染时可略升高。骨髓象示骨髓增生明显至极度活跃，以粒细胞为主，粒红比例明显增高，其中中性中幼、晚幼及杆状核粒细胞明显增多，原始细胞<10%，嗜酸、嗜碱性粒细胞增多，红细胞相对减少，巨核细胞正常或增多，晚期减少。偶见Gaucher样细胞。细胞遗传学及分子生物学改变95%以上的CMI，细胞中出现Ph'染色体。
5.慢性粒细胞白血病的用药：①羟基脲为细胞周期特异性抑制DNA合成的药物，起效快，但持续时间短。②白消安是一种烷化剂，作用于早期祖细胞，起效慢且后作用长。③α-干扰素起效较慢。常见毒副反应为流感样症状。④甲磺酸伊马替尼能特异性阻断ATP在ABL激酶上的结合位置，使酪氨酸残基不能磷酸化，从而抑制BCR-ABL阳性细胞的增殖。⑤异基因造血干细胞移植（Allo-SCT）是目前认为根治CML的标准治疗。