简要病史：男性，28岁，间断上腹隐痛3年，呕血2天
题目
简要病史：男性，28岁，间断上腹隐痛3年，呕血2天
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第1题：
简要病史男性，40岁。主诉：间断上腹部隐痛伴呕吐3年，加重1周入院。
参考答案：问诊内容现病史：1．根据主诉及相关鉴别询问。(1)发病诱因：有无季节变化、情绪因素、饮食不规律，有无服用非甾体抗炎药(NSAID)药物等。(2)腹痛的特点：腹痛的具体部位、性质、规律性，是否放射，与进食的关系，加重和缓解的因素等。(3)呕吐的情况：呕吐物的量及内容物性质，有无咖啡色样物，呕吐与进食的关系，是否为喷射性。(4)伴随症状：有无发热、腹胀、反酸、嗳气、呕血、黑粪。(5)饮食、睡眠、大小便和体重变化情况。2．诊疗经过(1)是否曾到医院就诊，做过何种检查：血常规、粪常规及隐血、腹部X线平片、腹部B超、胃镜等。(2)治疗情况：用药、效果。相关病史：1．有无药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无胆道疾病、胰腺炎病史。有无烟酒嗜好。有无肿瘤家族史。问诊技巧1．条理性强，能抓住重点。2．能围绕病情询问。参考诊断消化性溃疡
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第2题：
呕血病例：
简要病史：患者，男性，30岁，上腹隐痛不适伴反酸及胃灼热感20年，呕血2天。答案：解析：1．现病史
(1)根据主诉及相关鉴别询问
1)确定是否呕血，排除鼻咽部出血和咯血。
2)呕血的诱因有否饮食不节、大量饮酒或特殊药物摄入史。
3)呕血的颜色及呕血量。
4)伴随症状有无肝脾肿大、黄疸、皮肤黏膜出血症状等。
5)有无消瘦、二便情况、睡眠情况等。
(2)诊疗经过
1)是否到医院就诊，做过哪些检查。
2)治疗用药情况。
2．相关病史
(1)有否药物过敏史。
(2)与该病有关的其他病史有无消化道溃疡史、近期服用非甾体类抗炎药史、大面积烧伤史、颅脑手术史等。 -
第3题：
简要病史：患者，男性，30岁，上腹隐痛不适伴反酸及胃灼热感20年，呕血2天。答案：解析：1．现病史
(1)根据主诉及相关鉴别询问
1)确定是否呕血，排除鼻咽部出血和咯血。
2)呕血的诱因有否饮食不节、大量饮酒或特殊药物摄入史。
3)呕血的颜色及呕血量。
4)伴随症状有无肝脾肿大、黄疸、皮肤黏膜出血症状等。
5)有无消瘦、二便情况、睡眠情况等。
(2)诊疗经过
1)是否到医院就诊，做过哪些检查。
2)治疗用药情况。
2．相关病史
(1)有否药物过敏史。
(2)与该病有关的其他病史有无消化道溃疡史、近期服用非甾体类抗炎药史、大面积烧伤史、颅脑手术史等。 -
第4题：
男性，27岁，间断上腹隐痛2年，呕血1天。
参考答案：1．问诊内容（13分）(1)现病史（10分）①根据主诉及相关鉴别询问（8分）呕血的颜色及呕血量，呕血频率，是否有食物残渣或痰。（2分）呕血的诱因，有无不洁饮食、大量饮酒，有无进食较硬食物或特殊药物摄入史。（2分）腹痛的特点，与进食的关系，加重与缓解的方式，有无饥饿痛或夜间痛。（2分）伴随症状：有无肝脾大、黄疸、皮肤黏膜出血症状等。（1分）饮食、睡眠、二便（有无黑便）情况等。（1分）②诊疗经过（2分）是否到医院就诊过，做过哪些检查。（1分）治疗用药情况。（1分）(2)相关病史（3分）是否有药物过敏史。（1分）与该疾病有关的其他病史，有无消化性溃疡史、近期服非甾体类抗炎药史、大面积烧伤史、颅脑手术史、肝脏病史。（2分）2．问诊技巧（2分）条理性强、能抓住重点。（1分）能够围绕病情询问。（1分）
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第5题：
简要病史：男性，60岁，上腹隐痛不适2个月，呕血1天。答案：解析：初步诊断：胃癌。
病史采集要点：（总分15分）
1．问诊内容（13分）
(1)现病史（10分）
根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①呕吐诱因、性质、量，是否与胃液相混。（3分）
②上腹隐痛性质、程度，放射部位，是否与进食有关。（2分）
③是否伴有食欲不振、消瘦、乏力。（2分）
④饮食习惯、二便情况如何，有无黑便。（1分）
诊疗经过（2分）
①内科诊治情况。（1分）
②影像学检查和内窥镜检查结果。（1分）
(2)相关病史（3分）
①有无溃疡病和胃肠道疾病史。（1分）
②有无肝胆胰等上腹部脏器疾病史。（1分）
③有无药物过敏史。（1分）
2．问诊技巧（2分）
(1)条理性差、不能抓住重点。（-0.5分）
(2)没有围绕病情询问。（-0.5分）
(3)问诊语言不恰当。（-0.5分）
(4)暗示性问诊。（-0.5分）