病历分析[病历摘要]男性，3岁，发热、呕吐、腹泻2天。患儿2天前开始发热39℃，然后开始吐泻，每日呕吐2～3次，呕吐为非喷射性，吐出物为胃内容物，大便10余次／日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无黏液及脓血，无特殊臭味，偶有轻咳。发病后食欲差，今日8小时以来无尿。急性病容，精神萎靡，烦躁，全身皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，眼窝明显凹陷。心率138次／分，律齐，心音低钝，肺（-），腹稍胀，肝肋下1cm，肠鸣音存在。神经系统检查无异常。化验：Hb110g/L，WBC8.6×10/L，Plt250×10/L，粪便
题目
病历分析
[病历摘要]男性，3岁，发热、呕吐、腹泻2天。患儿2天前开始发热39℃，然后开始吐泻，每日呕吐2～3次，呕吐为非喷射性，吐出物为胃内容物，大便10余次／日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无黏液及脓血，无特殊臭味，偶有轻咳。发病后食欲差，今日8小时以来无尿。急性病容，精神萎靡，烦躁，全身皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，眼窝明显凹陷。心率138次／分，律齐，心音低钝，肺（-），腹稍胀，肝肋下1cm，肠鸣音存在。神经系统检查无异常。化验：Hb110g/L，WBC8.6×10
/L，Plt250×10/L，粪便常规偶见白细胞。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
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参考答案和解析
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第1题：
病历摘要患儿，男性，4岁，腹泻、发热2天，伴惊厥1天，急诊来院。 2天前（9月14日），开始间断性腹痛不适，伴腹泻，每日10余次，每次量不多，为黏液样便，继而发热。今日体温骤然升高，反复发生惊厥3次，惊止后昏睡，精神差，伴剧烈呕吐2次。既往史：身体健康，无特殊疾病史。查体：T 40℃，P 132次／分，R24次／分，BP 110/90mmHg，精神委靡，呈昏睡状，无明显失水征，营养状况好，四肢尚暖，双侧瞳孔等大，对光反身迟钝。双肺未闻及啰音。心率132次／分，律齐，心音稍钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹部略膨隆，肝脾不大，肠鸣音亢进。脑膜刺激征阴性。实验室检查：血常规WBC 15.2×10
/L，N 0.8，L 0.16。粪常规未查（当时无大便）。参考答案：初步诊断及诊断依据初步诊断：中毒型细菌性痢疾（脑型）诊断依据：1．病史：(1)4岁，身体健壮小儿，夏秋季节（9月14日）起病。(2)在腹泻基础上，突起高热(40℃)，反复惊厥。(3)间断性腹痛，肠鸣音亢进；粪便呈黏液样，次数多(10余次／日)，量不多。(4)呕吐剧烈。2．查体：(1)精神委靡，昏睡状态，双侧瞳孔等大，瞳孔对光反射迟钝。(2)血压偏高(110/90mmHg)，心音稍低钝。鉴别诊断1．流行性乙型脑炎2．高热惊厥3．急性胃肠炎4．其他侵袭肠黏膜细菌所致的肠炎、结肠炎进一步检查1．监测T、P、R、BP。2．肛拭子或灌肠取粪做粪便检查（应该见到大量脓细胞或红细胞）。3．粪培养（分离出志贺菌属痢疾杆菌）。4．监测血常规、肝、肾功能、血气分析和电解质。治疗原则1．降温止惊(1)物理、药物降温。(2)必要时可用冬眠疗法。(3)止惊药。2．防止脑水肿和呼吸衰竭(1)脱水药（甘露醇）。(2)利尿药和地塞米松。(3)若发生呼吸衰竭，需按呼吸衰竭救治。3．维持酸碱平衡和水、电解质平衡，改善微循环。4．抗感染治疗。
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第2题：
小儿腹泻病例：
婴儿腹泻，伴有重度等张性脱水
病例摘要：患儿，男性，1岁，因发热、腹泻、呕吐3天来诊。
患儿3天前无明诱因突然高热39％，半天后开始腹泻和呕吐，大便每天10次以上，为黄色稀水便，蛋花汤样，无黏液及脓血，无特殊臭味，呕吐每天3—5次，为胃内容物，非喷射性，曾用新霉素治疗无好转。病后食欲差，尿少，近10小时来无尿。
既往无腹泻和呕吐史。个人史：第2胎第2产，足月自然分娩，母乳喂养。
查体：T 38．9℃，P 135 次／分，R 35次／分，BP 80／50mmHg，体重9kg，身长。75cm。急性重病容，面色发灰，皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，心率135 次／分，律齐，心音稍低钝，肺(-)，腹稍胀，肝肋下1cm，肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，哭无泪。肢端凉，神经系统检查无异常。
实验室检查：Hb 110g/L，WBC 8．6×10
／L，PLT 200×10
／L；粪便常规偶见WBC。答案：解析：分析步骤：
1．诊断及诊断依据 本例初步印象是：婴儿腹泻(小儿肠炎，轮状病毒性)，伴有重度等张性脱水。其诊断依据是：
(1)病史中急性起病，发热、呕吐，大便每天10次以上，稀水便，蛋花汤样，均为轮状病毒性的特点。
(2)有明显脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，眼窝明显凹陷，哭无泪，肢端发凉。
(3)粪便常规偶见WBC，血WBC数正常。
2．鉴别诊断
(1)生理性腹泻 多见于半岁内婴儿，生后不久即泻，无其他症状，食欲好。
(2)细菌性痢疾 常有痢疾接触史，粪便培养可助鉴别。
(3)坏死性肠炎 腹痛、腹胀明显，呕吐频繁，出现血水便。
3．进一步检查
(1)血电解质和二氧化碳结合力。
(2)必要时粪便找病原体。
4．治疗原则
(1)对症治疗。
(2)液体疗法 累及损失补充，继续及维持补充。 -
第3题：
霍乱最典型的临床表现为A.畏寒、发热、腹痛腹泻，伴里急后重
B.畏寒、发热、周围循环衰竭
C.剧烈腹痛、腹泻、呕吐，吐泻物呈水样
D.剧烈无痛性呕吐、腹泻，吐泻物呈水样
E.畏寒、发热、腹痛、腹泻、排黏液样便答案：D解析：霍乱最典型的临床表现为剧烈无痛性呕吐、腹泻，吐泻物呈水样。 -
第4题：
先天性巨结肠患儿发生小肠结肠炎时表现主要是以下哪一项 ( )A、呕吐、发热、腹泻
B、呕吐、发热、便秘
C、腹胀、便秘、发热
D、腹胀、腹泻、发热
E、腹泻、发热、腹部平坦
参考答案：D
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第5题：
【病例摘要】
患儿男性，1岁。
主诉：发热、呕吐、腹泻4天。
病史：患儿4天前开始发热，体温高达39℃，起病半天，即开始呕吐、腹泻，每日呕吐4～5次，呕吐物为胃内容物，非喷射性，排便10次/天，为黄色稀水便，蛋花汤样，无黏液及脓血，无特殊臭味，偶有轻咳。发病后食欲差，2天来尿少，8h来无尿。个人史：第2胎，第2产，足月顺产，牛乳喂养。
查体：T38.5℃，P138次/分，R40次/分，BP80/50mmHg，体重9kg，身长75cm。急症病容，面色发灰，精神委靡，烦躁，全身皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，右颈部可触及黄豆大小的淋巴结1个，心率138次/分，心律齐，心音低钝，肺（-），腹稍胀，肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，哭无泪。肢端凉，皮肤略发花，呼吸深，急促，神经系统检查无异常。
辅助检查：Hb110g/L，WBC8.8×10
/L，PLT250×10
/L，粪便镜检偶见白细胞。答案：解析：分析
1.诊断及诊断依据（8分）
（1）诊断
①婴儿腹泻（小儿肠炎，轮状病毒感染）。
②重度等张性脱水。
（2）诊断依据
①急性起病，发热，呕吐，排便10次/天，稀水便、蛋花汤样，粪便镜检偶见白细胞，为轮状病毒感染的特点。
②有明显脱水表现，如少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花。
2.鉴别诊断（5分）
①生理性腹泻。
②细菌性痢疾。
③坏死性肠炎。
3.进一步检查（4分）
①血电解质。
②粪便找病原体（必要时）。
4.治疗原则（3分）
①对症治疗。
②液体疗法，如累积损失补充，继续及维持补充。
③营养治疗。