病历摘要： 女性，48岁，因月经周期缩短，经期延长及经量增多1年就诊。 患者既往月经正常，3～4/30天，经量中等，无痛经。近一年来月经周期缩短，经期延长，7/24天，经量明显增多，不伴痛经。GP，均为足月顺产。带环已15年。妇科检查：外阴（-），阴道（-），宫颈光滑，子宫如孕12周大小，表面凸凹不平，质硬，无压痛，双侧附件（-）。 实验室检查：WBC6.8×10/L，Hb85g/L，PLT190×10/L。

题目
病历摘要：
女性，48岁，因月经周期缩短，经期延长及经量增多1年就诊。
患者既往月经正常，3～4/30天，经量中等，无痛经。近一年来月经周期缩短，经期延长，7/24天，经量明显增多，不伴痛经。GP，均为足月顺产。带环已15年。妇科检查：外阴（-），阴道（-），宫颈光滑，子宫如孕12周大小，表面凸凹不平，质硬，无压痛，双侧附件（-）。
实验室检查：WBC6.8×10/L，Hb85g/L，PLT190×10/L。

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1.患者姓名、性别、年龄、出生年月、职业应写在()。A.基本情况B.病历摘要C.用药记录D.用药评价E.药物价格

2.包括患者基本情况、病历摘要、用药记录和用药评价的是( )。A.药历B.病历C.药历的书写原则与格式D.药历的作用E.病历内容

3.药学干预内容属于药历的（ ）A.基本情况B.病历摘要C.用药记录D.用药评价E.用药方式

4.TITRS药历模式是指()。A.基本情况、病历摘要、用药记录、用药评价B.主诉信息、病历摘要、用药记录、治疗方案C.基本情况、体检信息、正文部分、用药评价D.主题、诊疗的介绍、正文部分、提出建议和签字模式E.主诉信息、体检信息、评价和提出治疗方案模式

参考答案和解析
答案：
解析：
分析步骤：（22分）
1．初步诊断及诊断依据（8分）
(1)初步诊断：子宫肌瘤；贫血（中度）；宫内节育器，
(2)诊断依据
①中年女性，慢性病程。
②月经周期缩短，经期延长，经量增多，不伴痛经1年。
③既往月经正常。带环已15年。
④查体子宫如孕12周大小，表面凸凹不平，质硬，无压痛。
⑤辅助检查Hb85g/L。
2．鉴别诊断（6分）
(1)子宫腺肌病：可表现为月经量多，子宫增大，质硬。但腺肌病常伴明显痛经，妇科查体子宫压痛，可查B型超声，必要时结合病理检查以除外。
(2)子宫肉瘤：可表现为月经改变，子宫增大，但多见于老年女性，肿瘤生长迅速。可查B超，必要时结合活组织检查以除外。
3．进一步检查（4分）
①B型超声检查。
②取环及分段刮宫，刮出物送病理检查。
③完善术前化验。
4．治疗方案：手术治疗，依据具体情况选择肌瘤剔除术或子宫切除术。（4分）
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  • 第1题：

    药学监护计划属于（ ）

    A.基本情况

    B.病历摘要

    C.用药记录

    D.用药评价

    E.药物价格


    正确答案：D

  • 第2题：

    国内药历的推荐格式是()。

    A.基本情况、病历摘要、用药记录、用药评价

    B.主诉信息、病历摘要、用药记录、治疗方案

    C.基本情况、体检信息、正文部分、用药评价

    D.主题、诊疗的介绍、正文部分、提出建议和签字

    E.主诉信息、体检信息、评价和提出治疗方案


    正确答案：A

  • 第3题：

    社区卫生服务个人健康档案书写要求不包括

    A、病历记录应用钢笔书写

    B、病历一律用中文书写，无一例外

    C、简明扼要

    D、门诊医师负责填写转诊病历摘要

    E、会诊医师应在请求会诊的病历上填写会诊意见并签字


    参考答案：B

  • 第4题：

    药历的书写原则与推荐格式包括

    A.基本情况

    B.病历摘要

    C.用药记录

    D.特殊人群

    E.用药评价


    正确答案：ABCE
    ABCE解析：本题考查药历书写。药历书写的原则与推荐格式：基本情况、病历摘要、用药记录、用药评价。故本题答案应选ABCE。

  • 第5题：

    SOAP药历模式是指

    A、基本情况、病历摘要、用药记录、用药评价

    B、主诉信息、病历摘要、用药记录、治疗方案

    C、基本情况、查体信息、正文部分、用药评价

    D、主题、诊疗的介绍、正文部分、提出建议和签字模式

    E、主观、客观、评估和计划


    参考答案：E

  • 第6题：

    国内药历的推荐格式是

    A:基本情况、病历摘要、用药记录、用药评价
    B:主诉信息、病历摘要、用药记录、治疗方案
    C:基本情况、体检信息、正文部分、用药评价
    D:主题、诊疗的介绍、正文部分、提出建议和签字
    E:主诉信息、体检信息、评价和提出治疗

    答案：A
    解析：

  • 第7题：

    孕产妇死亡个案评审中，对死亡卡及病历摘要有哪些要求？


    正确答案:所有孕产妇死亡评审的个案在评审前要进行核实，死亡卡要求的项目必须填写完整、清楚，不得有缺项、漏项。死亡者的病历摘要包括此次妊娠经过、发病过程、转诊经过、治疗情况及主要的检查结果等，病历摘要反映的情况越真实对专家的评审越有帮助。

  • 第8题：

    单选题
    病历摘要的内容不包括（）
    A

    病史

    B

    体格检查

    C

    实验检查

    D

    器械检查

    E

    诊疗计划


    正确答案： E
    解析： 暂无解析

  • 第9题：

    问答题
    病历摘要：女，24岁，初产妇，产后6周。左乳房疼痛，乏力3天。测体温为39.5℃。查体发现左乳房外上象限红肿，皮温高，有压痛。血WBC13×109/L，N80%。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

    正确答案： 分析步骤：（22分）
    1.初步诊断及诊断依据（8分）（1）初步诊断：急性乳腺炎。（2）诊断依据①育龄期女性，初产妇，产后6周。②乳房有红、肿、热痛，伴发热、乏力等全身症状。③既往无殊。④查体T39.5℃，左乳房外上象限红肿，皮温高，有压痛。⑤辅助检查白细胞及中性粒细胞均高。
    2.鉴别诊断（6分）（1）乳房内积乳囊肿：无局部的红、肿，亦无发热等全身表现。患者局部红肿及全身发热表现不支持此诊断。（2）乳房皮肤丹毒：全身毒血表现明显，但局部疼痛较轻，乳房实质松软，无炎性肿块扪及。患者局部疼痛明显且有局部肿块，不支持此诊断。
    3.进一步检查（4分）（1）乳汁细菌培养：脓肿形成后行细针穿刺后细菌培养，可以做药物敏感试验。（2）乳房B超检查：除外脓肿形成。
    4.治疗原则（4分）（1）消除感染、排空乳汁，患侧乳房停止哺乳，用吸乳器吸尽乳汁。（2）脓肿形成前应行抗生素治疗。（3）脓肿形成后行切开引流。
    解析： 暂无解析

  • 第10题：

    TDM数据应写在（ ）

    A.基本情况

    B.病历摘要

    C.用药记录

    D.用药评价

    E.药物价格


    正确答案：D

  • 第11题：

    国内药历书写的推荐格式包括()。

    A.基本情况

    B.病历摘要

    C.提出治疗方案

    D.用药记录

    E.用药评价


    正确答案：ABDE

  • 第12题：

    死亡讨论内容需要摘要记入病历的是()。

    A、治疗经过

    B、经验教训

    C、讨论意见

    D、一致的结论性意见


    答案：D

  • 第13题：

    书写病区报告要求（ ）

    A．内容简单扼要

    B．字迹清楚，不涂改

    C．病情可从病历中摘要

    D．接班后及时书写

    E．护士应签上全名


    正确答案：ABE

  • 第14题：

    病历摘要的书写应避免

    A、<300字

    B、高度概括

    C、综合体检中阳性结果

    D、描述检验的阳性和重要阴性结果

    E、字数超过800字


    参考答案：E

  • 第15题：

    国内药历推荐格式栏目包括（ ）

    A：基本情况
    B：病历摘要
    C：用药记录
    D：用药评价
    E：患者投诉

    答案：A,B,C,D
    解析：
    国内药历推荐格式，包括：基本情况，病历摘要，用药记录和用药评价。

  • 第16题：

    国内药历书写的推荐格式包括（）

    • A、基本情况
    • B、病历摘要
    • C、提出治疗方案
    • D、用药记录
    • E、用药评价

    正确答案:A,B,D,E

  • 第17题：

    问答题
    孕产妇死亡个案评审中，对死亡卡及病历摘要有哪些要求？

    正确答案： 所有孕产妇死亡评审的个案在评审前要进行核实，死亡卡要求的项目必须填写完整、清楚，不得有缺项、漏项。死亡者的病历摘要包括此次妊娠经过、发病过程、转诊经过、治疗情况及主要的检查结果等，病历摘要反映的情况越真实对专家的评审越有帮助。
    解析： 暂无解析

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