围绝经期综合征处理原则

围绝经期指围绕绝经的一段时期，包括从接近绝经期出现与绝经有关的内分泌、生物学和临床特征起至最后一次月经后1年期间。围绝经期综合征是指妇女在绝经前后由于性激素减少所致的一系列躯体及精神心理症状，如月经紊乱、情志异常、潮热汗出、眩晕耳鸣、心悸失眠、浮肿便溏等。
【病因病理】
1．病因 围绝经期最主要的病因是卵巢功能的衰退，卵巢渐趋停止排卵，雌激素分泌减少，促性腺激素分泌增多；此外，患者机体老化以及精神、神经和所处社会环境因素、心理创伤、家庭矛盾等因素亦可相互影响而导致发病。
2．病理
(1)卵巢变化 围绝经期的最早变化是卵巢功能衰退，表现为卵泡对FSH敏感性下降，对促性腺激素刺激的抵抗性逐渐增加，然后才表现为下丘脑和垂体功能退化。围绝经期后，卵巢体积缩小，卵巢皮质变薄，原始卵泡耗尽，不再排卵。
(2)性激素变化
1)雌激素：围绝经期由于卵巢功能衰退，雌激素分泌减少。绝经后卵巢不再分泌雌激素，妇女体内低水平的雌激素主要是由来自肾上腺皮质以及来自卵巢的雄烯二酮经周围组织中芳香化酶转化的雌酮。
2)孕酮：绝经过渡期卵巢尚有排卵功能，但因增生期延长，黄体功能不全，导致孕酮分泌减少。绝经后无黄体酮分泌。
3)雄激素：绝经后雄激素来源于卵巢间质细胞及肾上腺，总体雄激素水平下降。其中雄烯二酮主要来源于肾上腺，量约为绝经前的一半。卵巢主要产生睾酮，由于升高的LH对卵巢间质细胞的刺激增加，使睾酮水平较绝经前增高。
(3)促性腺激素变化 绝经过渡期FSH水平升高，呈波动型，LH仍可在正常范围，但FSH／LH仍<1。绝经后由于雌激素水平下降，诱导下丘脑分泌促性腺激素释放激素增加，进而刺激垂体释放：FSH和LH增加；同时，由于卵泡产生抑制素(inhibin)减少，使FSH和LH水平升高，其中FSH升高较LH更显著，FSH／LH>1，绝经后2～3年达最高水平，约持续10年，然后下降。卵泡闭锁导致雌激素和抑制素水平降低以及FSH水平升高，是绝经的主要信号。
(4)绝经过渡期由于雌激素具有肾上腺能耗竭剂的功能，可抑制下丘脑分泌催乳素抑制因子(PIF)，使催乳素水平升高。绝经后由于雌激素水平下降，下丘脑分泌PIF增加，使催乳素浓度降低。
(5)促性腺激素 释放激素绝经后GnRH的分泌增加，与LH相平衡。
(6)抑制素 绝经后妇女血抑制素浓度下降，较E下降早且明显，可能成为反映卵巢功能衰退更敏感的指标。
【临床表现】
1．病史 既往月经正常，出现月经紊乱伴有头晕耳鸣，烦躁易怒，心悸失眠，潮热汗出，情志异常等症状；或因手术或受放射线损害造成人工绝经而出现上述症状者。
2．症状
(1)月经紊乱 是在绝经过渡期的常见症状。妇女在绝经前期无排卵性月经增加，月经周期不规则，持续时间长，月经量增加或减少。
(2)与雌激素下降有关的症状
1)血管舒缩症状：表现为潮热，出汗，常在夜间和应急状态时容易发作，这种血管功能不稳定现象可以持续1年或者长达5年。
2)精神神经症状：主要指记忆、情绪和认知功能。出现激动易怒、焦虑不安、情绪低落、抑郁寡言、多疑猜忌、不能自我控制等情绪症状。记忆力减退和注意力不集中也常常出现。
3)泌尿生殖道症状：主要表现在泌尿生殖道萎缩症状，出现阴道干燥，性交困难，反复发生的阴道炎，排尿困难，尿急以及反复发生的尿路感染。尿道缩短，黏膜变薄，括约肌松弛，常有张力性尿失禁。
4)心血管疾病：包括冠状动脉及脑血管病变。绝经后妇女血胆固醇水平升高，各种脂蛋白增加，而高密度脂蛋白／低密度脂蛋白比率降低，易发生动脉粥样硬化、心肌缺血、心肌梗死、高血压和脑出血。
5)骨矿含量改变及骨质疏松：绝经后妇女雌激素下降，骨质吸收速度快于骨质生成，促使骨质丢失变疏松。骨质疏松可引起骨骼压缩、身材变矮，严重者可致骨折，常见于桡骨远端、股骨颈、椎体等部位。
3．体征 月经紊乱渐至停止，白带减少，性欲降低，生殖器官及乳房萎缩。
【实验室及其他检查】
根据实验室检查所测数据有助于诊断。
1．FSH值测定 绝经过渡期血FSH>10U／L，提示卵巢储备功能下降。FSH>40U／L提示卵巢功能衰竭。
2．氯米芬兴奋试验 月经第5日起服用氯米芬，每日50mg，共5日，停药第1日测定血FSH，若FSH>12U／L，提示卵巢储备功能下降。
3．其他 阴道细胞学检查显示底层细胞明显增多。宫颈涂片或子宫内膜活检；妇科内、外乍殖器官以及乳房的检查，以排除恶性病变。若合并有脂代谢异常，可行血脂检查，胆固醇中β脂蛋白、前β脂蛋白比例增大。合并有骨代谢异常、胸闷等情况时可以进一步做心电图、X线检查等项目。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断 根据临床表现和实验室检查和其他检查确定。①患者发病年龄在45～55岁之期，有月经紊乱史或人工绝经史。②有典型的自主神经系统失调症状，如潮热，汗出，情绪不稳定，失眠，多梦，易疲劳。
2．鉴别诊断 围绝经期综合征症状几乎涉及全身各系统，主要与以下疾病鉴别：
(1)原发性高血压 家族有高血压史，多年来以高血压为主症，病程缓慢，发作期收缩压和舒张压同时升高，晚期常合并心、脑、肾损害。
(2)心绞痛 每劳累过度，情绪激动或饱餐等诱发胸骨后疼痛，甚至放射至左上肢，持续约1～5分钟，经休息或舌下含服硝酸甘油片后，症状得以缓解和控制。
(3)围绝经期精神病 进入围绝经期首次出现忧郁症、妄想症(如嫉妒妄想、被害妄想、疑病妄想等)和神经官能症。
(4)子宫肌瘤、子宫内膜癌 子宫肌瘤好发30～50岁之间的女性，子宫内膜癌多发生于50岁以上者。二者均可见不规则阴道出血，前者通过妇科检查和B超可行鉴别，后者通过诊刮病检可与围绝经期月经失调鉴别。
(5)尿道及膀胱炎 虽有尿频、尿急、尿痛，甚至尿失禁，尿常规化验可见白细胞，尿培养有致病菌，但经抗感染治疗能迅速缓解和消除症状。
(6)增生性关节炎 如脊柱、髋、膝等关节酸痛和发僵，且随年龄增长而加重。X线检查，关节有骨质增生，或有骨刺，或关节间隙变窄等。
【治疗】
1．一般治疗 围绝经期精神神经症状可因个体素质差异而表现出神经类型不稳定状态，若因某种激惹精神状态加剧症状，应进行心理治疗。影响其工作和生活时可选用适量的镇静药以助睡眠，绝经后还应增加日晒时间，摄入足量蛋白质及含钙丰富食物，坚持体育锻炼。
2．激素替代治疗(HRT)
(1)雌激素 应用雌激素原则上应选用天然制剂。
(2)孕激素制剂 最常用的是甲羟孕酮。
(3)副作用
1)子宫出血：HRT时的异常出血，多为突破性出血所致，但必须高度重视，查明原因，必要时作诊断性刮宫以排除子宫内膜病变。
2)应用性激素容易导致的副反应：①应用雌激素若剂量过大时容易出现乳房胀、白带多、头痛、水肿、色素沉着等，应酌情减量，或改用雌三醇。②应用孕激素可以导致抑郁、易怒、乳房痛和浮肿，患者常不易耐受。③应用雄激素可以出现高血脂、动脉粥样硬化、血栓栓塞性疾病危险，大量应用出现体重增加、多毛及痤疮，口服时影响肝功能。
3)子宫内膜癌：单一雌激素的长期应用，可使子宫内膜异常增生和子宫内膜癌危险性增加。目前对有子宫者强调雌孕激素联合使用，可降低风险。
4)乳癌：有流行病学研究资料表明，采用雌激素替代治疗少于5年者，并不增加乳癌危险性；长期用药10～15年，是否导致乳癌的危险性尚无定论。
3．非激素类药物
(1)维生素D 适用于围绝经期妇女缺少户外活动者，每日口服400～500U，与钙剂合用有利于钙的吸收完全。
(2)钙剂 可减缓骨质丢失，如氨基酸螯合钙胶囊，每日口服1粒(含1．0g)。
(3)降钙素(calcitonin) 是作用很强的骨吸收抑制剂，用于骨质疏松症。
(4)双磷酸盐类(biphosphates) 可抑制破骨细胞，有较强的抗骨吸收作用，用于骨质疏松症。