患者，女，20岁。因多饮、多尿伴消瘦10余天，恶心、呕吐2天入院。体检：T36.5℃，P88次/分，R25次/分，BP110/70mmHg，BMI17.5。一般情况可，无力体型，发育正常，营养中等，皮肤较干燥，浅表淋巴结未触及肿大。甲状腺未触及肿大。呼吸稍急促，双肺呼吸音清，叩诊心界不大，心率88次/分，律齐，腹平软，无压痛，肝脾未触及，双下肢不肿。提示：ALT46U/L，AST48U/L，BUN16.00.mmol/L，Cr135μmmol/L，TP57.60g/L，ALB37.80g/L，Ca2.34

第1题：

第2题：

第3题：

【病例摘要】
患者男性，58岁。
主诉：压榨性胸痛，伴恶心、呕吐3h。
病史：患者于3h前大便时突然感到胸痛，呈压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟30余年，每天1包多。
查体：T36.7℃，P102次/分，R20次/分，BP101/63mmHg，急性痛苦病容，平卧位，皮肤无皮疹和发绀，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率102次/分，心律不齐，双肺听诊无啰音，腹平软，肝脾未触及，下肢无水肿。
心电图：STV～V升高，QRSV～V呈Qr型，T波倒置和室性期前收缩。

第4题：

患者，女，20岁。因多饮、多尿伴消瘦10余天，恶心、呕吐2天入院。体检：T36.5℃，P88次/分，R25次/分，BP110/70mmHg，BMI17.5。一般情况可，无力体型，发育正常，营养中等，皮肤较干燥，浅表淋巴结未触及肿大。甲状腺未触及肿大。呼吸稍急促，双肺呼吸音清，叩诊心界不大，心率88次/分，律齐，腹平软，无压痛，肝脾未触及，双下肢不肿。

提示：ALT46U/L，AST48U/L，BUN16.00mmol/L，Cr135μmol/L，TP57.60g/L，ALB37.80g/L，Ca2.34mmol/L，P1. 11mmol/L，Mg1.37mmol/L，K3.39mmol/L，Na130mmol/L，COCP17.70mmol/L，查随机血糖27.5mmol/L，尿糖1000mg/dl，尿酮体(++)。血气分析：pH7.5，PaO97mmHg，PaCO21mmHg，SaO98%，COCP39%，BE-3.5mmol/L，AB18mmol/L，SB18mmol/L。问题3：患者酸中毒的类型有
A.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒
B.血氯正常性代谢性酸中毒
C.AG增大的代谢性酸中毒
D.高血氯性代谢性酸中毒
E.AG正常的代谢性酸中毒
F.代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒
G.低血氯性代谢性酸中毒

第5题：

男性，60岁，心前区痛一周，加重二天一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史。查体：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

第6题：

患者女性，30岁。因多饮、多尿伴消瘦1个月，恶心、呕吐2天入院。体检：T36.6℃，P60次／分，R26次／分，BP120/70mmHg，BMI10.0。一般情况可，发育正常，营养中等，皮肤较干燥。甲状腺无肿大。呼吸稍急促，双肺呼吸音清，心界不大，心率60次／分，律齐，腹平软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。提示：ALT52U/L，AST50U/L，BUN16.00mmol/L，Cr128μmol/L，TP58.00g/L，ALB40.00g/L，Ca²⁺2.1mmol/L，P1.11mmol/L，Mg²⁺1.37mmol/L，K⁺3.0mmol/L，Na⁺128mmol/L，CO₂CP17.70mmol/L，查随机血糖25.5mmol/L，尿糖（+++），尿酮体（++），血气分析：pH7.15，PaO₂97mmHg，PaCO₂21mmHg，SaO₂96%，CO₂CP39%，BE3.5mmol/L，AB18mmol/L，SB18mmol/L。问题：最可能的诊断为（）

• A、急性肝炎
• B、急性肾衰竭
• C、糖尿病酮症酸中毒
• D、非酮症高渗性糖尿病昏迷
• E、急性胃肠炎
• F、高血糖高渗状

第7题：

男性，62岁，低热、乏力及双下肢水肿半年，加重1个月。患者半年前无明显诱因出现低热，体温波动在37.2℃~37.5℃，伴乏力，双下肢水肿。曾自服消炎药、利尿药（具体不详）症状略有改善。1个月前患者出现声音嘶哑，上腹部闷胀，活动后喘憋，经常有心前区尖锐性疼痛。患者自发病以来，睡眠差，无咳嗽、咯血及胸痛，大、小便正常。既往糖尿病6年，控制饮食，平时不监测血糖。有多饮、消瘦。无高血压病史，否认肝炎等传染病史。自诉青霉素过敏。无烟酒嗜好。查体：T37.4℃，P95次／分，R22次／分，BP110/75mmHg，神志清，消瘦，半卧位，可见颈静脉怒张。浅表淋巴结未触及肿大。甲状腺不大，未触及肿物，无血管杂音。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。心界向两侧扩大，心率95次／分，律齐，心音遥远，未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹软，无压痛，肝肋下3cm，质软，无压痛，脾未及，移动性浊音可疑。双下肢可凹性水肿。无奇脉。辅助检查：超声心动图示中等量心包积液。心脏X线检查：左右心缘变直，可见心包钙化。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

第8题：

患者女性，30岁。因多饮、多尿伴消瘦1个月，恶心、呕吐2天入院。体检：T36.6℃，P60次／分，R26次／分，BP120/70mmHg，BMI10.0。一般情况可，发育正常，营养中等，皮肤较干燥。甲状腺无肿大。呼吸稍急促，双肺呼吸音清，心界不大，心率60次／分，律齐，腹平软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。问题：该患者进行胰岛素治疗正确的是（）

• A、第一阶段给予大剂量胰岛素静脉输注，初始剂量2～3U/（kg·小时）
• B、先静脉滴注生理盐水，在生理盐水中加普通胰岛素
• C、当血糖为250mg/dl时，生理盐水改为10%葡萄糖（或糖盐水）
• D、血糖浓度应每小时下降3.9～6.1mmol/L
• E、若血糖下降小于滴注前水平的30%，可将胰岛素剂量加倍
• F、在糖盐水中，胰岛素用量按给予的葡萄糖量每6～8g给胰岛素1U比例维持静脉滴注
• G、在停用静脉胰岛素前，可参照血糖情况给予皮下注射短效胰岛素8U

第9题：

第10题：

第11题：

第12题：

第13题：

第14题：

病历摘要：
男性，30岁，发热伴右侧胸痛2周。
患者2周前无明显诱因出现低热、最高体温37.8℃，伴盗汗。右侧胸痛，深吸气时明显，未到医院检查。自服止痛药，3天前胸痛减轻，但右侧胸部闷胀加重。发病以来纳差，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认结核病接触史。
查体：T37.5℃，P84次／分，R24次／分，BP120/80mmHg，一般情况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。颈无抵抗，颈静脉无怒张。右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤消失、叩诊呈实音、呼吸音消失。心界不大，心率84次／分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢不肿。
辅助检查：Hb120g/L，WBC6.9×10/L，N74%，Plt240×10/L，ESR65mm/h。

答案：

解析：

分析步骤：（22分）
1．初步诊断及诊断依据（8分）
(1)初步诊断（4分）
右侧胸腔积液原因待查；结核性胸膜炎？
(2)诊断依据（4分）
①青年男性，隐匿起病。
②患者低热、盗汗、右侧胸痛2周。胸痛减轻，但胸部闷胀加重3天。
③既往体健。
④查体T37.5℃，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤消失、叩诊呈实音、呼吸音消失。
⑤辅助检查：WBC6.9×10/L，N74%，ESR65mm/h。
2．鉴别诊断（6分）
(1)细菌性胸膜炎：常常有发热、胸膜炎性胸痛。但外周血常有WBC升高，中性粒细胞比例升高。考虑与本病人不符。胸水常规以多核细胞增多为主，细菌学检查可阳性。可结合胸水检查进一步除外。
(2)肿瘤性胸腔积液：多见于中老年患者，有原发肿瘤的临床表现。胸水常常为血性，且增长迅速。胸水ADA通常下降，LDH明显升高，肿瘤标志物增高，可找到肿瘤细胞。结合胸水检查多可除外。
(3)结缔组织疾病所致胸腔积液：多有发热、关节痛以及多系统损害等表现。胸水常规以单核细胞增加为主。自身抗体检查常常阳性。结合胸水检查可除外。
3．进一步检查（4分）
(1)胸部X线片，必要时胸部CT。
(2)胸腔穿刺，胸水常规、生化、涂片镜检，普通细菌培养，抗酸染色，结核杆菌培养，找肿瘤细胞。
(3)肝肾功能检查。
(4)必要时行胸腔镜检查。
4．治疗原则（4分）
(1)抗结核化学治疗。
(2)反复胸腔穿刺抽液。
(3)如积液量大，全身情况较差可加用糖皮质激素。

第15题：

第16题：

第17题：

男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包 查体：T36.8℃,P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

第18题：

甲状腺功能亢进症病例： Graves病 病例摘要：患者女性，48岁，心悸、手抖、多食，多汗、怕热6个月。 患者自6个月前，无明显诱因感到心悸、手抖、多食、多汗、怕热、气短。近3周家属发现其双眼球突出，且易怒，失眠，视物正常。每日排大便2～3次，不成形。自测脉搏最快达128次／分，发病来体重下降6kg。当地查血糖正常，查尿常规正常。发病以来无发热。 既往体健，无药物过敏史，月经不规律，家族史无特殊。 查体：T36．7℃，P120次／分，R20次／分，BP130／60mmHg。 一般情况尚可，发育良好，消瘦，皮肤潮湿，浅表淋巴结无明显肿大。双眼球突出，瞬目减少。伸舌有细颤。甲状腺Ⅲ度肿大，质软，无触痛，无结节，两上极可触及震颤，可闻及血管杂音。叩诊心界不大，心率120次／分，心律齐，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，腹软无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢不肿，伸手有细颤。 实验室检查：Hb131g／L，WBC7．68×10⁹／L，N70％，L30％。尿及粪常规（-）。

第19题：

患者，女，20岁。因多饮、多尿伴消瘦10余天，恶心、呕吐2天入院。体检：T36.5℃，P88次/分，R25次/分，BP110/70mmHg，BMI17.5。一般情况可，无力体型，发育正常，营养中等，皮肤较干燥，浅表淋巴结未触及肿大。甲状腺未触及肿大。呼吸稍急促，双肺呼吸音清，叩诊心界不大，心率88次/分，律齐，腹平软，无压痛，肝脾未触及，双下肢不肿。提示：ALT46U/L，AST48U/L，BUN16.00.mmol/L，Cr135μmmol/L，TP57.60g/L，ALB37.80g/L，Ca²⁺2.34mmol/L，P1.11mmol/L，Mg²⁺1.37mmol/L，K⁺3.39mmol/L，Na⁺130mmol/L，CO₂CP17.70mmol/L，查随机血糖27.5mmol/L，尿糖1000mg/dl，尿酮体（++），血气分析：pH7.25PaO₂97mmHg，PaCO₂21mmHg，SaO₂98%，CO₂CP39%，BE-3.5mmol/L，AB18mmol/L，SB18mmol/L。问题2：最可能的诊断为（）

• A、AG正常的代谢性酸中毒
• B、AG增大的代谢性酸中毒
• C、低血氯性代谢性酸中毒
• D、血氯正常性代谢性酸中毒
• E、高血氯性代谢性酸中毒
• F、呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒
• G、代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒

第20题：

患者男性，45岁，因胸痛伴恶心、呕吐2小时来院急诊。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过2次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史。吸烟20余年，每天1包。提示：体检：T36．8℃，P100次／分，R20次／分，BP100／60mmHg，急性痛苦病容，无皮疹和发绀，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，可闻及期前收缩5～6次／分，呼吸音清，未闻及啰音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。提问：急诊先检查哪些项目？（）

• A、血清钾、钠、氯、钙
• B、血气分析
• C、12导联心电图
• D、心肌酶谱
• E、肌钙蛋白
• F、纤支镜检查气管支气管情况

第21题：

第22题：

第23题：

第24题：