患者女，28岁，间断出现胸骨后疼痛10年，进食后明显，伴卧位时呕吐。下列检查首选（）。A、胸部X线平片B、立位腹部X线平片C、X线钡餐D、内镜E、超声心动图

病例分析
(1)诊断：15慢性溃疡型牙髓炎，36浅龋。
诊断依据：①右上后牙进食后食物嵌塞疼痛症状；②15龋洞已穿髓，探(+)，冷诊疼痛，叩(±)，牙龈无异常；③36面窝沟龋，达牙釉质层。探(-)。
(2)鉴别诊断
1)深龋：无自发性疼痛症状，温度刺激龋洞时出现疼痛反应，而刺激去除后症状并不持续。无穿髓孔。无叩痛。
2)可复性牙髓炎：无自发性疼痛症状，可有一过性温度刺激痛，但无穿髓孔。无叩痛。
3)慢性增生型牙髓炎：与溃疡型症状相似。但多为青少年患者，有牙髓息肉，探诊易出血。
4)慢性闭锁型牙髓炎：与溃疡型症状相似。但无穿髓孔。可有温度刺激的迟缓性疼痛反应。
(3)治疗设计：15牙髓治疗。根管治疗，必要时冠修复。36备洞后直接永久充填。

十二指肠溃疡的疼痛多在餐后3～4小时出现，持续至下次进餐，进食后疼痛可减轻或缓解。

压榨样疼痛为心绞痛的典型症状，不是食管源性的疼痛。

[考点评析] 1．心绞痛是指冠状动脉粥样硬化发生血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。属中医学的“胸痹”范畴。心绞痛病因有寒邪内侵、情志失调、饮食不当、年老体虚等。本虚标实，本虚为心、脾、肝、肾功能失调，标实为寒凝气滞，心血瘀阻，痰浊闭塞。西医认为本病与劳累、情绪激动、左心衰等心脏负荷增加等有关，心肌耗氧量增加，而病变冠状动脉不能满足需要，同时缺血缺氧又使多种代谢产物增加积聚，共同引起疼痛。 2．危险阅素：多发生在40岁以上，男性多于女性，脑力劳动者发病较多，其他主要有高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、肥胖、体力活动减少以及心理社会因素等。 3．西医分类： ①隐匿型冠心病(无症状型冠心病)； ②心绞痛型冠心病； ③心肌梗死型冠心病； ④心力衰竭和心律失常型冠心病(心肌硬化性冠心病)； ⑤猝死型冠心病(原发性心脏骤停型冠心病)。 4．临床表现：典型心绞痛的特点： ①胸骨后或心前区突然发生疼痛，可放射至颈颁部、左肩胛部、左臂内侧、甚或上腹部。 ②多因劳力过度、情绪激动、饱餐、吸烟、突然受冷、心动过速及休克等而诱发。 ③疼痛的性质常为压迫、憋闷紧缩感，偶伴濒死的恐惧感觉。重者可迫使病人终止活动，面色苍白，出冷汗等。 ④疼痛持续时间多为1～5分钟。 ⑤舌下含用硝酸甘油后1.5～3分钟或休息后疼痛缓解。 5．常用检查：心脏X线检查、心电图检查、核素心肌显影、冠状动脉造影等。 6．诊断要点： ①典型症状和体征，含服硝酸甘油后可迅速缓解。 ②结合年龄和伴见的冠心病易患因素。 ①再除外其他原因所致的心绞痛，一般可诊断。 7．分型诊断： ①劳累型心绞痛：包括有稳定型心绞痛、初发型心绞痛(新近发生心绞痛)、恶化型心绞痛(增剧型心绞痛)。 ②自发性心绞痛：包括卧位型心绞痛、变异型心绞痛、中间综合征和梗死后心绞痛。 ①混合型心绞痛。 8．辨证论治： ①寒痰痹阻证：治宜通阳泄浊、豁痰散结，方用瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。 ②痰瘀痹阻证：治宜豁痰化瘀、行气止痛，方用大七气汤加减。 ③气阴两虑证：治宜益气养阴，方用生脉散加减。 9．西医治疗原则： ①硝酸酯类药：有五种用药途径：口含、口服、吸入、静脉、皮肤。 ②β-受体阻滞剂。 ③钙通道阻滞剂：治疗变异型心绞痛疗效最好。 ④冠状动脉扩张剂。 ⑤其他疗法：如低分子右旋糖酐。