对于上消化道大出血应如何处理？

(1)本病患者禁用巴比妥类药物。
(2)一般治疗：卧床休息、吸氧、记录呼吸、血压、脉搏、体温；烦躁不安时给予镇静剂；补充血容量：先输生理盐水、葡萄糖盐水、林格液、低分子右旋糖酐；休克时输全血。
(3)止血措施
非静脉曲张破裂出血：
1)抑酸药：体液及血小板诱导的止血作用只有在pH＜5.0时会迅速被消化，常用西咪替丁、奥美拉唑等。
2)胃内灌注去甲肾上腺素：100ml冰盐水+去甲肾上腺素8mg灌注胃30分钟后抽出，每小时一次，以后根据出血程度减少用量。胃内吸收很少，且吸收后先经门静脉系统至肝脏灭活，故无全身反应。
3)凝血酶：直接作用于出血部位的纤维蛋白原，使其转变为纤维蛋白，促使血液凝固，填塞出血点而止血800～2000U，4～6h1次，切忌血管内和肌内注射。
4)立止血：含两种使血液凝固的酵素：一种有类凝血酶的效力，另一种具有类凝血酶的活性。1～2U静注或肌内注射，以后每日肌注1U，2～3天。
内镜下止血治疗：通过高频电凝、激波、射频、激光等。
中药止血治疗：三七粉3克，大黄粉3克，白及粉6克，用水调成浆糊样，分二次服用。
静脉曲张破裂出血治疗：
1)垂体后叶素：血管收缩剂，使内脏小动脉收缩、增加血液流入肠道的阻力，从而达到止血的目的，可使肝肠系膜动脉及脾动脉收缩减少门脉回流，故可降低门静脉压力。
垂体后叶素20U+GS200mliv0.5～1小时内滴完。
2)生长抑素：抑制胃酸、胃蛋白酶和胃泌素的分泌，促进胃黏膜生长，能选择性引起内脏循环血量减少和门静脉压下降，无全身性血压变化。
奥曲肽、善宁：100μg静脉注射，以25～50μg/h速度静滴，3～5天。
3)三腔二囊管气囊压迫止血：4～6h放气一次，间歇15～30h，以免黏膜发生缺血和坏死。压迫出血停止24h后，放气观察24h后拔管。拔管前需口服石蜡油防止拔管时因粘连而引起出血。
4)硬化剂：曲张的静脉注射硬化剂使血管内形成血栓而止血。5%鱼肝油酸钠，无水乙醇，每点注射0.5～2ml，一次总量可达20～30ml。并发症有食管溃疡、穿孔、狭窄、肺栓塞。
5)静脉套扎：适应证：食管静脉曲张破裂出血急性出血期；分流术或脾切除术后食管静脉曲张再出血；内科药物治疗或三腔管压迫24小时无效；重症患者无法手术治疗或拒绝手术者；硬化治疗后复发出血或硬化治疗曲张静脉消失后又有小静脉再生再通者；为预防重度食管静脉曲张破裂出血，特别是既往有过出血病史者，为预防再出血，可行硬化或套扎治疗。禁忌证：有上消化道内镜检查禁忌证者；严重心肺功能不全或出血性休克未能纠正，内镜检查有危险者；有凝血机制障碍，严重出_倾向者；硬化剂过敏者；对于严重咳嗽、高血压或脑血管病、肿瘤压迫肝静脉或门静脉，严重肝肾功能不全非急性出血期患者，应列为相对禁忌证明，部分可在上述病情缓解后再行硬化剂或套扎治疗。

常见的原因是4种：消化道溃疡，胃 黏膜病变，胃食管静脉曲张，胃癌。

上消化道大出血系指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆道的出血。上消化道大出血一般是指在数小时内的失血量超出1000ml或循环血容量丢失20％以上者。
【病因】
1．上胃肠道疾病
(1)食管疾病食管炎、食管癌、食管消化性溃疡、食管损伤、食管异物等。
(2)胃、十二指肠疾病消化性溃疡、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、胃手术后病变及其他病变，如平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、胃扭转、胃十二指肠憩室炎等。其中胃、十二指肠溃疡为本病最常见的病因。
(3)空肠疾病空肠克罗恩病、胃肠吻合术后溃疡。
2．门静脉高压所致食管、胃底静脉曲张破裂
(1)肝硬化 结节性肝硬化、血吸虫病性肝纤维化、胆汁性肝硬化等。
(2)门静脉阻塞 门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。
(3)肝静脉阻塞 肝静脉阻塞综合征。
3．上胃肠道邻近器官或组织疾病
(1)胆道出血 胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌等。
(2)胰腺疾病累及 十二指肠胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿溃破。
(3)动脉瘤破入食管、胃、十二指肠 主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破裂。
(4)纵隔肿瘤或脓肿破入食管
4．全身性疾病
(1)血液病 如血友病、白血病、再障、血小板减少性紫癜。
(2)急性感染 如败血症、流行性出血热、重症肝炎、钩端螺旋体病等。
(3)尿毒症
(4)应激性溃疡 败血症、创伤、烧伤或大手术后、休克、肾上腺皮质激素治疗后、脑血管意外或其他颅脑病变、肺气肿、肺源性心脏病、重症心力衰竭等引起的应激状态。
(5)血管疾病 食管静脉曲张破裂出血、动脉粥样硬化、过敏性紫癜、血管发育不良等。
(6)结缔组织疾病 结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮或其他血管炎。
【临床表现】
上消化道大出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度、患者年龄、心肾功能等情况。
1．呕血与黑便 为上消化道大出血的特征性表现。一般情况下幽门以上出血者以呕血为主，幽门以下出血可只表现为黑便。呕血可伴黑便，而黑便不一定有呕血。呕血为鲜红色血液表明出血量大而且出血速度快，在胃内停留时间短；咖啡色样表明出血量少而速度慢，血液在胃内停留时间长，为血液经胃酸作用变成酸性血红蛋白所致。大便的色泽也取决于血液在胃肠道内停留时间的长短。柏油样糊状便常表明十二指肠部位的出血。如出血量大而速度快，粪便往往呈紫红色。空回肠及右半结肠病变引起小量渗血时，也可有黑便。
2．失血性周围循环衰竭 失血量大于1000ml且失血速度快时，可致急性周围循环衰竭。失血量过大、出血不止或治疗不及时可引起机体的组织血液灌注减少和细胞缺氧，进而可因缺氧、代谢性酸中毒和代谢产物的蓄积，造成周围血管扩张，毛细血管广泛受损，以致大量体液淤积于腹腔内脏与周围组织，使有效血容量锐减，严重影响心、脑、肾的血液供应，终于形成不可逆休克，导致死亡。
在出血性周围循环衰竭发展过程中，临床上可出现头晕、心悸、恶心、口渴、黑矇或晕厥，皮肤灰白或湿冷，按压甲床呈苍白且不易恢复；静脉充盈差，体表静脉瘪陷；疲乏无力，进一步出现精神萎靡、烦躁不安，甚至反应迟钝、意识模糊。老年人器官储备功能低下，加之老年人常有脑动脉硬化、高血压病、冠心病、慢支等，虽出血量不大，也可引起多器官功能衰竭，增加死亡危险因素。
3．氮质血症 可分为以下三种：
(1)肠源性氮质血症 指在大量上消化道出血后，数小时内大量血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，以致血中氮质升高。大多在出血后数小时尿素氮开始上升，24～48小时达高峰。
(2)肾前性氮质血症 是由于失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能降低，以致氮质潴留。在纠正低血压、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。
(3)肾性氮质血症 是由于严重而持久的休克造成肾小管坏死，或因失血更加重了原有肾病的肾脏损害，临床上可出现尿少或无尿。
4．发热 大量出血后，多数病人在24小时内出现低热。发热的原因可能是由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血液分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢功能障碍。分析发热原因时要考虑寻找其他因素，如肺炎等。
5．对消化性溃疡疼痛及肝硬化功能的影响 消化性溃疡患者出血后疼痛往往减轻或消失。
在肝硬化的病例中，在原有肝功能不良的基础上并发大出血，使肠道内积血，血红蛋白代谢产生氨、胺类，加上贫血和缺氧，加重肝细胞损害，从而可诱发或加重肝功能衰竭。
【诊断】
1．上消化道大出血的早期识别
(1)上消化道大出血引起的急性周围循环衰竭的征象先于呕血、黑便，所以必须与其他原因引起的休克鉴别。需要时可进行上消化道内镜和直肠检查，借以发现未呕出或便出的血液。
(2)需与鼻出血、拔牙或扁桃体切除咽下的血液鉴别；也需与肺结核等咯血鉴别。
(3)与其他原因所致黑便(如药物)鉴别。
2．出血量的估计 上消化道出血量达到20ml(5ml／d)时，隐血试验阳性；50～70ml以上，可表现黑便；胃内积血达250～300ml，可引起呕血。根据是否出现周围循环衰竭可估计失血的程度。急性大出血时，首先出现的临床表现是口渴、心动过速，其次是血压下降，而红细胞总数和血红蛋白下降较迟，所以不能只根据血压及血象判断病情。
成人大出血征象：患者须卧床才不头晕，心率>120次／分，收缩压<80mmHg或较基础血压降低25％以上，血红蛋白<70g／L。
3．出血持续或停止判断 一次出血后黑便持续天数受患者排便次数的影响，如每日排便一次，约3天后粪便色泽恢复正常。因此，不能仅从有无黑便来判断出血是否停止。有下列迹象者，有继续出血或再出血，须及时处理：①反复呕血，或黑便次数增多；②周围循环衰竭的表现经治疗未明显改善，或暂好转又有波动，中心静脉压不稳定；③RBC、Hb、血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液与尿量足够的情况下血BUN持续或再次升高。
4．病因诊断 出血的病因诊断除根据过去史、症状与体征外，还应靠特殊检查来确定其病因及部位。
(1)胃镜检查 胃镜是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法，可以直接观察食管、胃、十二指肠球部及降部，判断出血部位、病因及出血量，还可获得活组织检查和细胞检查标本，提高诊断的准确度，主张在出血后24小时内进行紧急胃镜检查。一般认为，患者收缩压>90mmHg，心率<110次／分，血红蛋白浓度>70g／L时，进行内镜检查较为安全。
(2)选择性腹腔动脉造影 选择性腹腔动脉造影是发现血管畸形、血管瘤等血管病变致消化道出血的唯一方法，一般不作为首选，主要用于消化道急性出血而内镜检查无阳性发现者。本检查须在活动性出血时进行。
(3)X线钡餐检查 主要用于患者有胃镜检查禁忌或不愿进行胃镜检查者，或对经胃镜检查出血原因不明，而病变在十二指肠降段以下小肠段者，则有特殊诊断价值。主张在出血停止2周以上和病情基本稳定数天后进行。
【治疗】
1．一般治疗 患者应取平卧位休息，头侧位，以免大量呕血时血液反流引起窒息。吸氧，禁食。烦躁不安者可给予适量镇静剂。加强护理，严密监测心率、血压、呼吸、尿量及神志变化，观察呕血及黑便情况，定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮。必要时进行心电监护。
2．补充血容量 尽快建立有效的静脉输液通道，立即配血。在配血过程中，可先输葡萄糖盐水，开始输液宜快。紧急情况下遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其他血浆代用品暂时代替输血。但24小时内右旋糖酐不宜超过1000ml，以免抑制网状内皮系统，加重出血的倾向。
改善急性失血周围循环衰竭的关键是输足量全血，下列情况为紧急输血指征：①患者改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；②收缩压<90mmHg(或较基础压下降25％)；③血红蛋白<70g／L，或血细胞比容<25％。对于肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血者，应注意输入新鲜血，且输血量适中，以免门静脉压力增高导致再出血，或诱发肝性脑病。
3．止血措施
(1)食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施
1)药物止血：食管、胃底静脉曲张破裂时，选用血管加压素静脉注射，通过收缩内脏血管，减少内脏血流，从而降低门静脉压。常用垂体后叶素10～20U静脉注射，然后以0．2～0．4U／min速度持续静脉滴注，止血后逐渐减量至0．1U／min，维持12～14小时。主要不良反应有心绞痛、血压升高、心肌缺血甚至心肌梗死。
近年来常用生长抑素14肽(stilammin，施他宁)、8肽生长抑素同类物奥曲肽(octreotide)治疗食管、胃底静脉曲张出血，因可以明显减少内脏(肝、肠)器官的血流量，而又不引起体循环动脉血压的显著变化。施他宁，首次剂量给予250μg静脉注射，继以250μg／h速度静脉滴注，持续24～48小时。奥曲肽，首次100～200μg静脉注射，继以25～50μg／h速度静脉滴注，连续36～48小时。
为防止食管曲张静脉出血停止后再次出血，需加用预防食管曲张静脉出血药物如心痛定、硝酸甘油等。
2)气囊压迫止血：经鼻腔或口插入三腔双囊管，进入胃腔后先抽出胃内积血，再先后注入胃和食管气体，压迫胃底、食管曲张静脉。此法止血效果肯定，适用于药物治疗失败或无手术指征者，但患者痛苦大，并发症较多。并发症有：①呼吸道阻塞和窒息；②食管壁缺血、坏死、破裂；③吸入性肺炎；④气囊漏气使止血失败。
3)内镜治疗：①硬化栓塞疗法(EVS)是当前控制食管静脉曲张破裂出血的首选方法，成功率超过90％，但要严格掌握适应证及禁忌证。常用的硬化剂有乙氧硬化酶(AS)、乙醇胺油酸酯(EO)、十四羟基硫酸钠(TSS)、纯乙醇、甘油酸钠等。②食管静脉曲张套扎术(EVL)是目前治疗食管静脉曲张破裂出血的重要手段。
4)经皮经颈静脉肝穿刺肝内门体分流术(TiPS)：是在B超或CT的监视下的介入治疗技术。近年来国内外已逐步开展此项技术，但费用昂贵，尚难以普及。
5)手术治疗：在大出血期间采用各种非手术治疗不能止血者，可考虑进行外科手术治疗。
(2)非静脉曲张破裂大出血的止血措施最常用于消化性溃疡。
1)提高胃内pH的措施：主要是静脉内使用抑制胃酸分泌的药物。目前常用的有H受体拮抗剂，如西咪替丁0．2～0．4g，每6小时1次，静脉注射；或雷尼替丁100mg，每天2次，静脉注射；或法莫替丁20mg，每天2次，静脉注射。作用于质子泵的制酸剂奥美拉唑，每次40mg，每12小时1次，可静脉推注或静脉滴注。
2)局部止血措施：①冰盐水洗胃，通过胃管用4℃～14℃冰水反复灌洗胃腔而使胃降温，从而使血管收缩、血流量减少，并可使胃分泌和消化受到抑制而达到止血目的。②胃内注入去甲肾上腺素溶液。在生理盐水灌洗后，通过胃管注入150ml含去甲肾上腺素8～12mg的生理盐水溶液，停留30分钟后抽出，每1～2小时重复1次，可使出血的小动脉强烈收缩而止血，但对老人不利。
3)内镜下止血：在出血部位附近注射高渗盐水、无水乙醇、1：10000肾上腺素溶液或凝血酶溶液等；也可选择在内镜下用激光、高频电灼、热探头或微波等热凝固方法进行止血。
4)手术治疗：经积极内科治疗仍有活动性出血者，应掌握时机进行手术治疗，指征是：①年龄50岁以上并伴动脉硬化、经治疗24小时后出血不止；②严重出血经内科积极治疗后仍不止血；③近期曾有多次反复出血；④合并幽门梗阻、胃穿孔或疑有癌变者。